Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)
Markku Hillilä
HYKS Gastroenterologian klinikka
Yleislääkäripäivät 30.11.2012
SIDONNAISUUTENI KAUPALLISEEN
YRITYKSEEN VIIMEISEN 2 VUODEN AJALTA Sidonnaisuus Yritys
Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana Pfizer OY
Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun
-
Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna
Schering-plough /MSD OY, B.Braun Medical OY , Almirall Nordic ApS
Saanut apurahan -
Antanut asiantuntija-apua Verman OY, Danisco Sweeteners OY, Almirall Nordic ApS, Shire Sweden AB
Osallistunut hallintoelimen toimintaan -
Omistanut osakkeita -
Ollut työsuhteessa -
Ärtyvän suolen oireyhtymä
(Irritable Bowel Syndrome, IBS)
Thompson et al, 2000
• Vatsakipu + häiriintynyt suolen toiminta
• Oireilu pitkäaikaista, yl. fluktuoivaa
• Oire ei selity orgaanisella sairaudella
IBS: alatyypit
• ripuli
• ummetus
• sekamuotoinen / vaihteleva
• vatsakivut / vatsan turvotus
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Kipu
IBS: Oireiden kulku
Turvottelu
Ulosteen konsist.
muutos
Suolen toiminnan muutos
Limaiset ulosteet
Aika/pv. Hahn et al. Dig Dis Sci 1998; 43: 2715-8
14%
3-12%
20%
9% 5%
13%
13%
10%
13% 4%
22% 9%
12%
15%
12% 17%
IBS prevalenssi
4-13%
9%
Elämänlaatu (SF-36) IBS vs.
orgaaniset sairaudet
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Mean scale score
US naiset (n=1,412) IBS (n=1,302)
IBD (n=546)
Insuff. cordis (n=216)
Eisen G, 2000; Mayer EM et al, 1999: Ware J, 1993
IBS / ekstraintestinaalisia oireita
• päänsärky, selkäkipu, lihaskivut
• fibromyalgia 33% vs. 2%
• kr. lantiopohjan kipu,dysparenunia 35% vs 14%
• virtsatieoireet (dysuria, nocturia) ad 40-60%
• sydämen palpitaatiotuntemukset 13-44%
• kr. väsymysoireyhtymä 14% vs. 0,4%
• unihäiriöt 30%
• depressio 40%, ahdistuneisuus 42%, somatoforminen häiriö
Oireiden syntymekanismit
Tuntoaistimus Psykososiaaliset
tekijät
Suolen motoriikka
•Stressi
•Psyyke
•Elämänhallinta
•Sosiaalinen tuki Poikkeava aistimusten
tulkinta
Viskeraalinen hypersensitiviteetti
• Alentunut viskeraalinen kipukynnys
• Somaattinen kipukynnys alentunut varsinkin jos
somaattista komorbiditeettia (fibromyalgia)
• Sekä D- että C- IBS:ssä
Gebhart G F Gut 2000;47:iv54-iv55
IBS: poikkeva kivun lokalisaatio
healthy subject IBS
IBS patofysiologiaa
IBS Control
IBS patofysiologiaa
Tillisch et al. Gastroenterology 2011;140:91-100
IBS patofysiologiaa
HPA-akseli
• poikkeava stressivaste
Amygdalan hyperaktiivisuus
Myers et al. Front Neurosci 2009;3:47
Enteraalinen hermosto
• Säätelee suolen motiliteettia ja sekreetiota
• Välittää tietoa venytyksestä, kivusta, kylläisyydestä aivoihin
• Aivoista signaalit autonom.
hermoston kautta
• Us. välittäjäaineita, mm serotoniini
Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:S25-34
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa
IBS patofysiologiaa
Immunoaktivaatio ja IBS-oireet
Barbara et al. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:349-359
IBS: Diagnoosi
” negatiivinen positiiviseksi”
IBS oirekriteerit
1960 1970 1980 1990 2000 2010
IBS: diagnoosi / Rooma III kriteerit
Viimeisten 3 kk aikana vähintään 3 pv/kk vatsakipua tai -vaivaa, joka täyttää
vähintään 2 seuraavista ominaisuuksista:
Vatsakipu/vaiva
• helpottaa ulostamisen jälkeen
• liittyy ulostustiheyden muutokseen
• liittyy ulosteen konsistenssin muutokseen Oireita esiintynyt vähintään 6 kuukauden ajan
IBS erotusdiagnostiikka
• laktoosi-intoleranssi
• keliakia
• colitis ulcerosa, Mb Crohn
• mikroskooppinen koliitti
• kolorektaalisyöpä
• haima-insuffisienssi
• sappihapporipuli
• giardiaasi
• kilpirauhasen toimintahäiriöt
Kenelle kolonoskopia?
Hälytysmerkit:
• veriulosteet
• laihtuminen
• kuumeilu
• jatkuvasti paheneva oireilu
• vaikea ummetus
• ripuli -IBS
• uusi oire yli 45 (50-) -vuotiaalla
• sukurasite: CRC, IBD
• lab: anemia, hypersedimentaatio
Mitä tutkimuksia, jos ei hälyttäviä merkkejä?
NICE 2008 British Soc. of Gastro 2007
AGA 2009
PVK + + -
La/CRP + + (IBS-D) -
Keliakia-va + (+) + (IBS- D/M)
TSH - -
F-veri - -
F-para - + (IBS-D) -
Laktoosikoe - (+) (+)
Kolonoskopia >60v >50v >50v
Ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikka
Suolisto-oireet
IBS
Rooma III kriteerit Ei hälyttäviä oireita
Ikä < 45 Sukuhistoria neg.
Hb, La, laktoosikoe Endomysium/transglut-va
Ummetus Vatsakipu/turvotus Ripuli
TSH F-calpro
Kolonoskopia?
IBS: Hoito
IBS: Hoito
• Hoidon tavoite: oireiden lievitys ja elämänlaadun kohentaminen
• Hyvä potilas-lääkäri suhde
terveyspalveluiden käyttö
• Oireiston luonteen selvittäminen potilaalle
• vakavan sairauden pelko
• oireen kanssa pärjääminen
• Useimmat pärjäävät ilman lääkkeitä
Oireita saattavat pahentaa:
• stressi
• ruokailu yli 60%:lla
– 28%:lla 15min kuluessa
– 93%:lla 3 h:ssa (Simren ym. Digestion 2001;63:108-115)
• ruoka-aineet
– Kahvi, virvoitusjuomat, valkoviini ,FODMAP
– Oireet riippuvat nautitusta määrästä, GI kanavan läpikulkuajasta, suolifloorasta, tuntoherkkyydestä
IBS Itsehoito
IBS ruokavaliohoito
FODMAP (Fermentable Oligosaccharides,
Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) – tuotteiden välttäminen
• Kasvikunnan tuotteet:
– Vehnä, ruis, ohra
– Omena, päärynä, kirsikka
– Sipuli, kaali, parsa, palkokasvit – Sienet
• Makeutusaineet:
– Ksylitoli, sorbitoli, mannitoli…
IBS ruokavaliohoito
• Vähähiilihydraattinen (<20g/vrk)
ruokavalio mahdollisesti hyödyllinen D- IBS:ssa (Austin ym. Clin Gastroenterol. Hepatol 2009;7:706-8)
• Varo ruokavalion turhaa kaventamista
• Säännölliset ruoka-ajat, rauhallinen ruokailu
Mahdollisia IBS-lääkkeitä
• 5-HT3 antagonistit, 5-HT4 agonistit
• NK-modulaattorit
• Gabapentiini/pregabaliini
• CRF-1 antagonistit
• α2-adrenergiset agonistit
• CCK-A antagonistit
• Kloridikanavan avaajat
• Kannabioidireseptoriin vaikuttavat
• Guanylaattisyklaasireseptori agonistit
Keskimääräinen placebovaikutus IBS vs. muut sairaudet
0 10 20 30 40 50 60 70
IBS Migreeni HF Masennus
placebovaste %:na kaikista potilaista
%
1) Spiller RC. :Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999 Nov 8;107:91S-97S 2) Couch JR.: Placebo effect and clinical trials in migraine therapy. Neuroepidemiology 1987;6:178-85.
3) Packer M.: The placebo effect in heart failure. Am Heart J 1990;120:1579-82,
4)Keck PE et al.: Placebo effect in randomized, controlled studies of acute bipolar mania and depression.Biol Psychiatry 2000;47:748-55
1 2 3 4
Aktiivihoidon tuoma lisäteho
1) Spiller RC. :Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: experience from published trials. Am J Med 1999 Nov 8;107:91S-97S
2) Mathew NT et al. Naratriptan is effective and well tolerated in the acute treatment of migraine. Results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study. y. Neurology. 1997 Dec;49(6):1485-90.
3)Arens G et al. Improvement in Exercise Tolerance and Symptoms of Congestive Heart FailureDuring Treatment With Candesartan Cilexetil . Circulation1999;100;2224-2230
4) Khan et al. Symptom Reduction and Suicide Risk in Patients Treated With Placebo in Antidepressant Clinical Trials. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:311-31
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
IBS1 Migreeni (kivun
helpotus)2 HF (NYHA luokka)3 Masennus4
16%
34%
13%
11%
IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan
Vatsakivut
• antikolinergiset spasmolyytit
• antidepressantit
Vatsakivut / spasmolyytit
• useita pieniä tutkimuksia
• kohtalaista näyttöä tehosta vatsakipuun
• tutkimusnäyttö IBS kokonaisoireistoon puutteellinen
• antikolinergisia sivuvaikutuksia (ummetus)
• piparminttuöljyllä spasmolyyttisiä
vaikutuksia, NNT 2.5. (ACG Task Force on Irritable Bowel Syndrome: Am J Gastro 2009)
Vatsakipu / Trisykliset depressiolääkkeet
• teho vatsakipuun
osoitettu (RR 1.93 vs.
placebo)
• esim. amitriptyliini alk.
10-25mg/vrk
• antikolinergiset sivuvaikutukset (ummetus)
Rahimi et al. World J Gastroenterol 2009 ;15(13): 1548-1553
Vatsakipu / SSRI / SNRI
SSRI
• vähän tutkittu
• paroksetiini, fluoksetiini, sitalopraami
• tehoa IBS kokonaisoireistoon, QOL, vatsakipuun depressiosta riippumatta (Ford ym. Gut 2009)
SNRI
• duloksetiini (Brennan ym. Hum. Psychopharmacol 2009)
• Tehoa kipuun IBS:ssa ilman depressiota
IBS: hoito johto-oireen mukaan
Ripuli
• vältä: kahvi (ksantiini), fruktoosi isoina annoksina, keinotekoiset makeutusaineet, alkoholi
• loperamidi 4-12mg/vrk
• kolestyramiini, kolestipoli osalla hyödyksi
• kuituvalmisteiden tehosta ei näyttöä
– viljakuidun lisääminen pahentaa yli 50%:lla oireita
IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan
Ummetus
• kuituvalmisteet 20-30g/vrk
• osmoottiset laksatiivat, esim. laktuloosi
• polyetyleeniglykolivalmisteet
• linaklotidi
• prukalopridi?
• lubiprostoni?
IBS: lääkehoito johto-oireen mukaan
Ummetus
• kuituvalmisteet 20-30g/vrk
• osmoottiset laksatiivat, esim. laktuloosi
• polyetyleeniglykolivalmisteet
• linaklotidi
• prukalopridi?
• lubiprostoni?
Kiinalaiset yrttivalmisteet, akupunktuuri
• Yrttivalmisteilla mahdollisesti tehoa (Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011)
– Bensoussan ym. JAMA 1998;280:1585
• 4kk plasebokontrolloitu tutkimus
• Yrttivalmiste lievitti oireita, paransi elämänlaatua
– Kontrolloitujen tutkimusten puute
• Akupunktuurista ei tehoa osoitettavissa
(Cochrane Database of Systematic Reviews 2012)
Vatsan turvotus
Probiootit
• bifidobakteeri,laktobasilli,VSL3(bifidobakt, laktobasilli, s. salivarius/thermophilus)
• bakteerikannoilla eroa tehossa
• tehoa turvotukseen / flatulenssiin, yleensä ei vaikutusta suolen toimintaan, joillakin
kannoilla kuvattu positiivinen teho ummetukseen
Quigley EM. Curr Opinion Pharmacol 2008, 8:704-8
IBS: psykologiset hoidot
Psykoterapia/hypnoterapia?
• NNT=4, vrt.
depressiolääkkeet
• näyttö huonompi kuin antidepressanteilla
• potilaille, jotka eivät
hyödy muusta hoidosta?
(Ford et al. Gut 2009; 58:367-378)
Lopuksi
• Positiivinen oirediagnoosi, Rooma kriteerit
• Tieto oireiston hyvänlaatuisuudesta auttaa potilasta tulemaan toimeen oireensa kanssa
• Useimmat pärjäävät ilman lääkehoitoa
• Lääkitys yksilöllisesti johto-oireen mukaan
• Lääkehoitojen tehossa toivomisen varaa
• Uusien lääkkeiden turvallisuus?
