Ambulanssin kustannukset
Ulla Kylmälahti Reeta Mätäsaho
Opinnäytetyö Helmikuu 2017
Yhteiskuntatieteiden, liiketalouden ja hallinnon ala
Liiketalouden tutkinto-ohjelma
Kuvailulehti
Tekijä(t)
Kylmälahti, Ulla Mätäsaho, Reeta
Julkaisun laji
Opinnäytetyö, AMK
Päivämäärä Helmikuu 2017 Sivumäärä
60
Julkaisun kieli Suomi
Verkkojulkaisulupa myönnetty: x Työn nimi
Ambulanssin kustannukset
Tutkinto-ohjelma
Liiketalouden tutkinto-ohjelma Työn ohjaaja(t)
Kananen Marja-Liisa Toimeksiantaja(t)
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Tiivistelmä
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri vastaa Keski-Suomen alueen ensihoitopalveluista eli ambu- lanssitoiminnasta. Sairaanhoitopiiri ostaa ensihoitopalvelun palveluntuottajilta, joista yksi on Keski-Suomen pelastuslaitos. Pelastuslaitos tuottaa ensihoitoa 14 ambulanssilla ympäri Keski-Suomen maakuntaa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa kustannustietoutta sekä palvelunostajalle että palveluntuottajalle laskemalla Keski-Suomen pelastuslaitosten erityyppisille ambulansseille tuntihinta sisäisen laskennan menetelmiä käyttäen.
Toimeksiantajana toimi Keski-Suomen sairaanhoitopiirin ensihoidon ylilääkäri Mikko Lintu.
Tavoitteena oli saada hyödyllistä kustannustietoa, jota toimeksiantaja voi käyttää suunni- tellessaan tulevien sosiaali- ja terveysalueiden kuluja ja sitä kautta toiminnan rakennetta.
Työ toteutettiin case- eli tapaustutkimuksena. Tapaustutkimuksen aineistonkeruumene- telminä käytettiin havainnointia ja haastatteluja sekä hyödynnettiin valmiiksi olemassa olevaa tilinpäätösaineistoa sekä muuta pelastuslaitoksen materiaalia.
Tutkimustuloksissa laskettiin tuntihinnat erityyppisille ambulansseille. Tuloksista selvisi, miten ambulanssin taso, valmiusaika ja sijainti vaikuttivat kustannusten muodostumiseen.
Tutkimus lisäsi sekä palveluntuottajan, että -ostajan tietoutta kustannusten jakautumisesta yksiköille. Tämä parantaa talouden huomioon ottamista suunnittelussa. Ensihoito on pal- velutuotantoa, joten suurin osa kustannuksista on henkilöstökustannuksia. Näin ollen am- bulanssin valmiusaika on kustannusten muodostumisessa suurin tekijä. Kun kustannuksia käsitellään valmiusaikaan suhteutettuna, erot yksiköiden välillä pienenevät.
Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää talouden seurannan apuvälineenä, uusien investoin- tien suunnittelussa sekä päätöksenteossa. Toimeksiantaja voi hyödyntää tuloksia palvelun- tuottajien vertailussa sekä ensihoitopalvelujen vertailussa, esimerkiksi terveyskeskus vas- taan ambulanssi.
Avainsanat (asiasanat)
Case-tutkimus, tapaustutkimus, kustannuslaskenta, sisäinen laskenta, lisäyslaskenta, ensi- hoito, ambulanssi, tuntihinta
Muut tiedot
Description
Author(s) Kylmälahti, Ulla Mätäsaho Reeta
Type of publication Bachelor’s thesis
Date
February 2017
Language of publication:
Finnish Number of pages
60
Permission for web publi- cation: x
Title of publication
The costs of an ambulance Degree programme
Business Administration Supervisor(s)
Kananen Marja-Liisa Assigned by
Healthcare District of Central Finland Abstract
The Healthcare District of Central Finland is responsible for the ambulance services of the Central Finland area. The healthcare district purchases their emergency services from ser- vice providers one of which is the Rescue Department of Central Finland. The rescue de- partment provides first aid with 14 ambulances around the province of Central Finland.
The purpose of this thesis was to provide financial information for both the purchaser of the services and the provider of the services by counting the hourly rates for the different types of ambulances of the Central Finland Rescue Department. This was conducted by using cost accounting methods.
The assignor of this thesis was Mikko Lintu, the Chief Physician of Emergency Medicine in the Healthcare District of Central Finland. The goal was to obtain useful cost information that the assignor could use when planning the expenses of the future social and health care areas and the service structures. The work was implemented as a case study. The material for the case study was obtained using observation, interviews and the already existing the data from the financial statements and other information provided by the rescue department.
Hourly rates for different types of ambulances were counted in the research results. The results revealed how the type of an ambulance, its standby time and location had an im- pact on the formation of the expenses. The study increased both the service provider’s and purchaser’s understanding of how the expenses were divided between the units. This will help to pay more attention to the finances in planning. Emergency care is a service, which means that the major part of the costs consists of staff expenses. Therefore, standby time is a major factor in the expenses. When the expenses are reviewed in relation to standby time, the differences between the units decrease.
The results can be utilized in cost control, planning new investments and making new deci- sions. The assignor can also utilize the results when comparing the service providers as well as when comparing the first aid services provided by, for example, a hospital to those provided by an ambulance.
Keywords/tags (subjects)
Case study, cost accounting, managerial accounting, emergency service, emergency care, ambulance, hourly rate
Miscellaneous
Sisältö
1 Johdanto ... 3
2 Tutkimusasetelma ... 4
2.1 Tutkimusongelma ja -kysymykset ... 4
2.2 Tutkimusmenetelmät ... 7
3 Kustannuslaskenta ... 10
3.1 Kustannuslajit ... 11
3.2 Kustannusluokittelu ... 13
3.3 Kustannuslaskentamenetelmät ... 15
4 Ensihoito kustannuspaikkana ... 21
4.1 Ensihoitojärjestelmä ... 21
4.2 Ensihoitopalvelun yksiköt ... 26
4.3 Ensihoidon kustannuslaskennan erityispiirteet ... 29
5 Ambulanssin kustannukset Keski-Suomen pelastuslaitoksella ... 31
5.1 Ambulanssitoiminnan kokonaiskustannukset ... 31
5.2 Ambulanssitoiminnan kustannuslaskenta... 34
5.3 Ambulanssien kustannusten vertailu ... 46
6 Johtopäätökset ... 48
7 Pohdinta... 51
Lähteet ... 56
Liitteet ... 60
Kuviot Kuvio 1. Välittömien ja välillisten kustannusten kohdistaminen. ... 15
Kuvio 2. Välittömien ja välillisten kustannusten kohdistaminen lisäyslaskennassa. ... 18
Kuvio 3. Toimintolaskennan kustannusten kohdentaminen ... 20
Kuvio 4. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin organisaatiokaavio ... 22
Kuvio 5. Keski-Suomen pelastuslaitoksen organisaatiokaavio alkaen 1.6.2015 ... 24
Kuvio 6. Keski-Suomen pelastuslaitoksen ambulanssien pääasiallinen toiminta-alue 2013. ... 26
Kuvio 7. Keski-Suomen pelastuslaitoksen ensihoidon organisaatiokaavio ... 27
Kuvio 8. Keski-Suomen pelastuslaitoksen ambulanssien käyttöasteprosentit v. 2013- 2015 ... 29
Kuvio 9. Ambulanssin kustannukset lisäyslaskennalla ... 36
Taulukot Taulukko 1. Ambulanssien valmius ja sijainti ... 28
Taulukko 2. Esimerkki kelakorvauksista ... 31
Taulukko 3. Ensihoidon kokonaiskustannukset ... 31
Taulukko 4. Ensihoidon henkilöstökulut ... 32
Taulukko 5. Ensihoidon palvelujen ostot ... 33
Taulukko 6. Ensihoidon aineiden ja tarvikkeiden erittelyt ... 33
Taulukko 7. Ensihoidon muut kulut ... 34
Taulukko 8. Yleiskustannusten jakoperusteet ... 37
Taulukko 9. Henkilöstöresurssit valmiusajan suhteen ... 37
Taulukko 10. Henkilömäärän mukainen lisä yksiköittäin ... 38
Taulukko 11. Kilometrilisät yksiköittäin ... 39
Taulukko 12. Tuntilisät valmiusaikojen mukaan ... 40
Taulukko 13. Välittömät kustannukset ambulansseittain ... 46
Taulukko 14. Palvelujen ostot ambulansseittain ... 47
Taulukko 15. Aineet ja tarvikkeet ambulansseittain ... 47
Taulukko 16. Ambulanssien tuntihinnat ... 49
1 Johdanto
Ambulanssit, eli ensihoitoon ja potilaskuljetuksiin erikoistuneet ajoneuvot ovat osa suomalaista terveydenhoitojärjestelmää. Ambulanssien tehtävänä on varmistaa kan- salaisten avun saanti hädän hetkellä. Ensihoitotoiminnan ja ambulanssien ylläpito edellyttää resursseja, jotta toiminta on laadukasta ja kansalaiset saavat apua, kun hätä on suurin. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa lisää kustannustieto- utta laskemalla ambulanssien toimintaan liittyvät kustannukset. Laskentakohteeksi on valittu Keski-Suomen pelastuslaitoksen ambulanssit, joiden sijaintipaikka, henki- löstön taso ja valmiusaika eroavat toisistaan.
Kunnan tuottamilta palveluilta ei ole aikaisemmin edellytetty tuote- tai palvelukoh- taisten kustannusten selvittämistä, sillä kunnalliset palveluorganisaatiot eivät yleensä myy palvelujaan markkinoilla ja ovat voittoa tavoittelemattomia. Kuitenkin nykyiset vaatimukset esimerkiksi julkisten palveluiden kilpailuttamisesta ja tuottavuuden pa- rantamisesta edellyttävät kustannuslaskennan avulla saatavia tietoja muun muassa kannattavuudesta, palvelutuotannon hinnoittelusta sekä kustannuksista. (Määttälä 2010, 4–5.) Kuntien palvelut tuotetaan joko vero- tai markkinarahoitteisesti. Verora- hoitteisella toiminnalla tarkoitetaan palveluiden tuotantoa, jolla ei tavoitella voittoa vaan tuotetaan kansalaisille palveluita verovaroin. Markkinarahoitteisessa toiminnas- sa palveluiden tuotantokustannukset katetaan palvelujen myynnistä saatavilla tuo- toilla. (Meklin 2009, 61.) Ensihoidossa on kyse verorahoitteisesti tuotetusta palvelus- ta, joka on osa lain määrittämää terveydenhoitoa.
Terveydenhoidossa eletään muutosten aikaa niin valtakunnallisesti kuin paikallisesti Keski-Suomessa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen eli sote-uudistuksen myö- tä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta ja kuntayh- tymiltä vuoden 2019 alusta 18 maakunnalle. Uudistuksen tavoitteena on palvelujen saatavuuden ja yhdenvertaisuuden parantaminen, kustannusten hillitseminen sekä ihmisten hyvinvointi- ja terveyserojen pienentäminen. (Sote-uudistuksen tavoitteet n.d.) Kustannukset ja niiden selvittäminen on merkittävässä asemassa, jotta eri pal- veluja voidaan verrata keskenään. Päivystystyössä joudutaan jatkuvasti miettimään, millaiset resurssit ovat käytössä ja mihin ne kohdennetaan, jotta kustannukset ovat
suhteessa saavutettuun hyötyyn. Tässä työssä pyrimme luotettavalla tavalla selvit- tämään yhden terveydenhuollon pienen osan kustannuksien muodostumista, jotta tulevaisuudessa voidaan miettiä esimerkiksi terveyskeskuspäivystyksen ja ambulans- sin valmiuden välistä suhdetta.
Pelastustoimen uudistukset ovat yhteydessä sote-uudistukseen. Pelastuslaitokset hoitavat Suomessa tällä hetkellä yli 70 % kiireellisestä ensihoitopalvelusta (Turvalli- nen ja kriisinkestävä Suomi 2016, 11). Pelastustoiminnasta vastaa 22 alueellista pe- lastuslaitosta kuntien lakisääteisenä yhteistoimintana. Uudistuksen myötä pelastus- toiminnan järjestysvastuu siirtyy 18 maakunnalle, jotka hallituksen linjauksen mukai- sesti vastaisivat myös ensihoidon järjestämisestä. (Pelastustoimen uudistus 2016.) Keski-Suomen sairaanhoitopiiri rakentaa uutta sairaalaa Jyväskylän Kukkumäkeen.
Sairaala on ensimmäinen 2000-luvulla rakennettava sairaala ja sen on tarkoitus val- mistua vuonna 2020. Uuden sairaalan suunnittelua ohjaa kahdeksan periaatetta, joista yksi on vaikuttavuus ja kustannustehokkuus. (Yleistä uudesta sairaalasta 2016.) Uusi sairaala -hanketta perustellaan kustannustehokkuuden lisäämisellä ja käyttökus- tannusten pienentämisellä. Ensihoito on osa sairaanhoitopiirin järjestämisvastuulla olevaa toimintaa (L 30.12.2010/1326, 39 §). Kustannuslaskennan tavoitteena on siis lisätä kustannustietoutta sairaanhoitopiirille ensihoitoa koskevien päätösten tueksi (Järvenpää, Länsiluoto, Partanen & Pellinen 2015, 35).
2 Tutkimusasetelma
2.1 Tutkimusongelma ja -kysymykset
Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää Keski-Suomen pelastuslaitoksen erityyppis- ten ambulanssien kustannukset. Ambulanssit luokitellaan niiden valmiusajan, tason sekä sijainnin mukaisesti. Työssä pyritään selvittämään ambulansseille tuntihinta ja se, onko edellä mainituilla tekijöillä vaikutusta kustannusten muodostumiseen. Käy- tännössä työn tarkoituksena on selvittää, ovatko Jyväskylässä 24/7-valmiudessa ole- van hoitotason ambulanssin kustannukset suuremmat kuin esimerkiksi Keuruun arki- sin kahdeksan tuntia päivystävän perustasoisen ambulanssin kustannukset. Ambu-
lanssien kustannukset koostuvat välittömistä kustannuksista, jotka voidaan suoraan kohdistaa yhdelle ambulanssille sekä välillisistä kustannuksista, joiden vaikutus am- bulanssin toimintaan ei ole välitön, mutta jotka tulee ottaa kustannuslaskennassa huomioon. Suoraan kohdistettavia kustannuksia ovat esimerkiksi ambulanssihenki- löstön palkat sekä päivystysasemien vuokrat. Välillisiä kustannuksia ovat muun mu- assa työvuorosuunnittelusta vastaavien ensihoitomestareiden palkat.
Keski-Suomen pelastuslaitoksen taloudenseuranta on jaettu operatiivisten toiminto- jen perusteella kahteen kustannuspaikkaan; pelastustoimintaan ja ensihoitoon. Ensi- hoidon kustannuspaikka sisältää käytännössä kaikki ensihoitoon kuuluvat tulot ja menot, eikä niitä lajitella esimerkiksi paikkakunnittain. Ambulanssien kustannusten selvittäminen edellyttää tilinpäätöstietojen lisäksi kustannuslaskentamenetelmiä, joiden tavoitteena on kustannustietouden lisääminen. Tämän opinnäytetyön tarkoi- tuksena on tuottaa Keski-Suomen pelastuslaitoksen ensihoitoyksiköistä sellaista kus- tannustietoutta, jota ei ole aikaisemmin tuotettu ja jota on mahdollista hyödyntää myöhemmin esimerkiksi palvelun hinnoittelussa tai kannattavuuslaskennassa.
Opinnäytetyön tutkimusongelma on seuraava:
Mitkä ovat ambulanssin todelliset kustannukset? Työn tavoitteena on siis ratkaista tutkimusongelma vastaamalla seuraaviin tutkimuskysy- myksiin: Mikä on ambulanssin tuntihinta? Miten ambulanssin valmius- aste, käyttö, taso ja sijainti vaikuttavat kustannusten muodostumiseen?
Opinnäytetyön toimeksiantajana on Keski-Suomen sairaanhoitopiiri. Kustannukset lasketaan Keski-Suomen pelastuslaitoksen ambulansseille, joten materiaalin lähteenä toimii pääosin K-S pelastuslaitos. Osa tiedoista saadaan sairaanhoitopiiriltä. Työssä pyritään tarkastelemaan kustannuksia objektiivisesti sekä palvelunostajan että - tuottajan kannalta. Kuten edellä todettiin, Keski-Suomen pelastuslaitoksessa kustan- nusrakenne jakautuu kahteen osaan, pelastustoimeen ja ensihoitoon. Ensihoito on talouden seurannassa määritetty yhdeksi kustannuspaikaksi. Yhteistoimintasopimus sairaanhoitopiirin kanssa perustuu nettokustannusten korvaamiseen, joten tarkem- paa erittelyä ei ole nähty tarpeelliseksi. Kustannusten selvittäminen esimerkiksi paik- kakuntakohtaisesti tai ensihoitoyksikköjen tyypin mukaan edellyttäisi tilinpäätöksen
menotilien avaamista lasku laskulta. Laskujen läpikäyminen on työlästä ja aikaa vie- vää, joten tässä työssä kustannukset jaetaan sisäisen laskennan menetelmiä hyödyn- täen. Ensihoidon osuus sekä pelastuslaitoksen liikevaihdosta että kuluista oli vuonna 2015 noin seitsemän miljoonaa euroa (Keski-Suomen pelastuslaitoksen toimintaker- tomus 2015, 50).
Tutkimus käsittää pelkän kustannusten selvityksen, joten esimerkiksi yksikköhinnan perusteella laskettavaan kustannustehokkuuteen tai sen parantamiskeinoihin työssä ei oteta kantaa. Ensihoidon rahavirrat avataan lukijalle lyhyesti kohdassa 4.3, mutta niitä ei oteta huomioon opinnäytetyön kustannuslaskennassa.
Palvelun hinnoittelu, tuottavuuden tarkastelu ja kustannustehokkuuden arviointi edellyttävät riittävää tietoa nykyisistä kustannuksista. Kunnat ovat jatkuvien säästö- paineiden alla myös terveydenhoitopalveluiden suhteen. Ambulanssien kustannus- laskentaa voidaan hyödyntää vertailtaessa, olisiko ambulanssien valmiusaikojen pa- rantaminen vaihtoehto esimerkiksi päivystyskäynnistä koituville kustannuksille. (Ter- veyskeskuslääkärin päivystyksen hinta 2003, 35.) Laskentakohteena oleva K-S pelas- tuslaitos saa arvokasta tietoa palvelutuotannon kustannusten nykytilasta ja siten apuvälineen esimerkiksi resurssisuunnitteluunsa (Määttälä 2010, 70–71).
Ambulanssien kustannuslaskentaa ovat aikaisemmin tutkineet Nordic Healthcare Group (myöhemmin NHG) selvityksessään Ensihoidon palvelutuotannon yksikkökus- tannusten tarkastelu (2015), Minttu Paavola (2011) opinnäytetyössään Suoritekoh- taiset kustannukset ensihoitoyksikkö N495:ssä sekä Jukka Pappinen pro gradu - tutkimuksessa (2008) Korvausjärjestelmän vaikutukset terveyspalvelujen tuottajan taloudelliseen riskiin.
NHG tarkasteli julkisen ja yksityisen palvelutuotannon eroja ensihoidon kustannusten määräytymiseen julkisesti saatavilla olevan tiedon, sairaanhoitopiirien vastuulääkä- reille tehtyjen puhelinhaastatteluiden ja sähköpostikyselyjen sekä yksityisille toimi- joille tehdyn anonyymin internetpohjaisen kyselyn perusteella. Tarkastelussa ei huomioitu esimerkiksi perus- ja hoitotason yksikköjen määrää tai suhdetta yksityises- sä ja julkisessa palveluntuotannossa eikä hallinnon kustannuksia. Selvityksessä todet- tiin, että ensihoidon palveluntuotannon kokonaiskustannuksiin vaikuttavat lukuisat seikat, joiden osalta selvityksen kohteena olleita toimijoita ei voitu saattaa vertailu-
kelpoisiksi. Näitä seikkoja olivat muun muassa eroavaisuudet ambulanssien päivys- tysajoissa, eroavat käytännöt siirtokuljetusten osalta sekä sovitut yhteistyömallit sai- raanhoitopiirin ja pelastuslaitoksen välillä. Selvityksessä todetaan myös, että tar- kemman tilinpäätösaineiston hyödyntäminen ja kustannusten kohdistamisen selvit- täminen olisi välttämätöntä ensihoidon kokonaiskustannusten selvittämiseksi. (Ensi- hoidon palvelutuotannon yksikkökustannusten tarkastelu 2015, 5–16.)
Paavolan (2011) opinnäytetyössä laskettiin ambulanssin kustannukset neljälle suorit- teelle, jotka olivat seuraavat: ei kuljetusta, kuljetus terveyskeskukseen, kuljetus ter- veyskeskukseen, josta edelleen kuljetus sairaalan päivystyspoliklinikalle sekä kuljetus sairaalan päivystyspoliklinikalle. Kustannuslaskentamenetelmänä käytettiin lisäyslas- kentaa ja kustannuksia verrattiin toteutuneisiin suoritemääriin.
Pappinen (2008) selvitti pro gradu -tutkimuksessaan ensihoidon palveluntuottajille aiheutuvien kustannusten ja maksettavien korvausten suhdetta sekä sitä, minkälai- sen taloudellisen riskin kustannusten ja korvausten välinen ero aiheuttaa. Tutkimuk- sessa laskettiin ambulansseissa tapahtuvan ensihoidon sekä sairaankuljetuksen kus- tannukset toimintolaskentaa hyväksi käyttäen.
Aikaisempaan tutkimustietoon tämä opinnäytetyö tuo lisäarvoa siinä, että työssä hyödynnetään kokonaiskustannusten selvittämiseksi pelastuslaitoksen tilinpäätöstä ja lasketaan erityyppisille ambulansseille tuntihinta. Ambulanssin tuntihinnan määrit- täminen tuo lisäarvoa ensihoitotoiminnan ylläpitämiseen sekä ensihoidon operatiivi- sen johtamisen järjestäjälle eli Keski-Suomen sairaanhoitopiirille että palveluntuotta- jalle eli Keski-Suomen pelastuslaitokselle. Opinnäytetyö ajoittuu ajallisesti johdan- nossa esiteltyjen suurten muutosten vaiheeseen, sillä muun muassa pelastustoimen uudistus, sote-uudistus ja Keski-Suomen uusi sairaala-hanke ovat parhaillaan käyn- nissä.
2.2 Tutkimusmenetelmät
Opinnäytetyö tehdään case-, eli tapaustutkimuksena. Case-tutkimus on perinteisten tutkimusotteiden, kvalitatiivisen (laadullisen) ja kvantitatiivisen (määrällisen) tutki- musotteiden yhdistelmä, jolla ei ole omia tutkimusmenetelmiä (Kananen 2013, 9).
Case-tutkimuksella tarkoitetaan tutkimusta, jonka ominaispiirre on monimenetel- mäisyys ja kohteena on tämänhetkinen ilmiö tai tapaus, josta halutaan syvällinen ymmärrys. Case-tutkimuksesta puhutaan silloin, kun tutkittava ilmiö on tässä hetkes- sä, kun tutkimus toteutetaan luonnollisessa ympäristössään, tutkimusaineisto koos- tuu useista aineistoista ja ilmiöstä halutaan monikerroksinen sekä monipuolinen ku- vaus. (Kananen 2013, 54.) Tutkimuksen tarkoituksena on aina mahdollisimman hyvän ja luotettavan lopputuloksen saaminen menetelmästä riippumatta.
Kuten aiemmin todettiin, opinnäytetyö rajataan ensihoitoyksikön kustannusten las- kemiseen. Tämä puoltaa case-tutkimuksen valintaa, sillä kyseisessä tutkimuksessa tuotetaan ongelmaan ratkaisu ja esitellään se. Yinin (2014) mukaan case-tutkimuksen tulokset eivät ole suoraan verrattavissa muihin tutkimustuloksiin, sillä aineisto koos- tuu yhteen rajattuun tapaukseen tapauksen liittyvästä materiaalista. Tässä työssä käytännön työhön ongelman ratkaisemiseksi ei ryhdytä. Mikäli ongelma muutettai- siin kehittämiskohteeksi ja ongelmanratkaisuun lähdettäisiin käytännössä, kyseessä olisi kehittämis- tai toimintatutkimus. Case-tutkimuksessa ei ole vain yhtä tiedonke- ruumenetelmää. Kananen (2013, 77) vertaa tiedonhankintaa palapeliin, jossa aineis- toa kerätään useasta eri tietolähteestä ja yhdistellään saatu tieto yhtenäiseksi, suu- reksi ja syvälliseksi kuvaksi tapahtumasta. Tiedonkeruumenetelmiä ovat muun muas- sa havainnointi, haastattelut sekä dokumenttien tutkiminen (Hirsjärvi, Remes & Saja- vaara 2013, 134–135).
Eriksson ja Koistinen (2005, 27) kertovat Kuluttajatutkimuskeskuksen julkaisussa, että tapaustutkimuksessa aineistonkeruu voi olla tutkimustarkoituksessa kerätyn aineis- ton lisäksi esimerkiksi kahvipöytäkeskusteluista tehtyjä muistiinpanoja sekä hiljaista tietoa, joka muodostuu pitkän ajan kuluessa läsnäololla ja kenttätyöhön osallistumi- sella. Kirjoittajien osallistumista aineistonkeruuseen voidaan kuvata myös osallistu- valla tai suoralla havainnoinnilla. Osallistuvalla havainnoinnilla tarkoitetaan tutkijan olemista mukana tutkittavassa ilmiössä ja näin ollen mahdollista vaikuttamista ilmiön toimintaan. Suorasta havainnoinnista puhutaan silloin, kun tutkimuksen kohteena olevat tietävät ilmiötä tutkittavan ja mahdollisesti muuttavat käyttäytymistään tä- män takia. (Kananen 2013, 77–81.)
Opinnäytetyössä tieto kerätään tilinpäätöksen lisäksi kirjallisista dokumenteista sekä haastattelemalla Keski-Suomen pelastuslaitoksen taloudesta ja operatiivisesta toi-
minnasta vastaavia henkilöitä. Työn kirjoittajat toimivat asiantuntijalähteinä, toisella kirjoittajalla on vahva tuntemus ensihoidon operatiivisesta toiminnasta, sillä hän on työskennellyt hätäkeskuksessa ja ensihoitajana yhdeksän vuotta. Parhaillaan hän työskentelee K-S pelastuslaitoksella resurssisuunnittelijana. Toinen kirjoittajista työs- kenteli pelastuslaitoksella toimistosihteerinä kevättalvella ja kesällä 2016 käsitellen muun muassa valtaosan ensihoidon ostolaskuista. Hän teki myös pelastuslaitoksen vuoden 2017 talousarviota varten kohdassa 5.1 esitetyt erittelyt ensihoidon kustan- nuksista.
Case-tutkimuksen haasteena on moninaisten aineistojen analysointi. Analysoinnissa voidaan soveltaa kaikkia laadulliseen tutkimukseen sopivia analyysimenetelmiä. Ana- lyysin tavoitteena on laajan ja monipuolisen aineiston kasaaminen yhtenäiseksi ko- konaisuudeksi sekä aineiston pohjalta tehtyjen havainnointien yhteenveto, selitysten etsiminen ja johtopäätöksiin pyrkiminen. Case-tutkimuksissa käytetyimpiä analyysi- menetelmiä ovat erilaiset luokittelut sekä tyyppien ja teemojen mukainen lajittelu.
(Eriksson & Koistinen 2005, 30.) Tässä työssä selvitetään ambulanssien kustannuksia, eli pyritään rakentamaan selitys siitä, miten kustannukset muodostuvat ja mitkä teki- jät niihin vaikuttavat. Selityksen rakentaminen on yksi analyysimenetelmä, jonka ta- voitteena on antaa tapaukselle sellainen selitys, joka kuvaa käsitteiden, ilmiöiden ja tapahtumien välisiä suhteita. Selitys on esimerkiksi tutkittavasta ilmiöstä laadittu malli tai kokonaisprosessi, joka käsittää prosessin kuvauksen, lopputuloksen sekä menetelmät, joilla lopputulokseen päästään. (Eriksson & Koistinen 2005, 32–33.) Kvalitatiivisen eli laadullisen opinnäytetyön laadun mittarina käytetään yleensä luo- tettavuustarkastelua, jonka tarkoituksena on arvioida tutkimusprosessin aikana teh- tyjä valintoja ja niiden vaikutusta tutkimuksen oikeellisuuteen. Kanasen (2012, 43–
44) mukaan perusedellytys tutkimuksen luotettavuudelle on jatkuva dokumentaatio.
Tässä opinnäytetyössä hyvän dokumentoinnin tärkeys korostuu jo senkin takia, että tutkijoita on kaksi. Dokumentointi tutkimusprosessin jokaisessa vaiheessa mahdollis- taa lukijan pääsyn mukaan tutkijoiden tekemiin päätelmiin. Sen lisäksi tehtyjen valin- tojen perustelut dokumentoituna tukevat tutkimustulosten aukottomuutta.
Palapelitekniikkaa eli triangulaatiota pidetään yhtenä case-tutkimuksen luotettavuu- den varmistimena. Eri lähteistä kerättyjen tietojen samanlaisuus lisää tutkimuksen uskottavuutta. (Kananen 2013, 77.) Haastatteluiden luotettavuuden lisäämiseksi voi-
daan luetuttaa aineisto ja siitä tehty tulkinta tutkittavilla eli informanteilla (Kananen 2012, 174). Tässä tutkimuksessa on hyödynnetty palapelitekniikkaa keräämällä ai- neistoa monipuolisesti eri menetelmillä ja eri lähteistä. Lisäksi tutkimuksessa haasta- tellut ovat käyneet läpi valmiin työn ja antaneet vahvistuksen tietojen ja johtopäätös- ten oikeellisuudesta.
Opinnäytetyön rakenteessa on otettu huomioon liiketalouden alan opinnäytetöiden rakennesuositukset. Kanasen (2013, 59) mukaan case-tutkimus pitää sisällään samat vaiheet kuin kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen tutkimus, joten työn raportoinnissa noudatetaan edellä mainittujen tutkimusten rakennesuosituksia. Viitekehyksessä käsitellään tutkimuksen kannalta oleellisimmat osa-alueet aihealueen teoriatiedon pohjalta. Opinnäytetyön tietoperusta muodostuu kahdesta luvusta, joista ensimmäi- nen käsittää kustannuslaskennan perusteet ja menetelmät, jotka soveltuvat ensihoi- toyksikköjen kustannusten laskemiseen. Toisessa osiossa käydään läpi ensihoito- organisaation esittelyn sekä kustannusten muodostuminen ensihoidossa. Ensihoito organisaationa ja liiketoimintamallina on ehdottoman tärkeää avata, jotta sen eri- tyispiirteet ja poikkeavuudet perinteiseen liiketoimintaan verrattuna tulevat lukijalle selviksi. Opinnäytetyön keskeisin osa-alue on kustannuslaskenta, joten tietopohjan pääpaino on sisäisen laskennan menetelmissä ja niiden sovellettavuudessa ensihoi- don kustannuslaskentaan.
Opinnäytetyön empiirisessä osassa perehdytään Keski-Suomen pelastuslaitoksen ensihoidon tilinpäätökseen vuodelta 2015 ja selvitetään sen ja sisäisen laskennan menetelmien perusteella, mikä on ensihoitoyksikön kustannus tunnilta sekä miten kustannusten muodostumiseen vaikuttaa ambulanssin valmiusaika, käyttöaste, tyyp- pi ja sijainti. Johtopäätöksissä esitellään ratkaisu tutkimusongelmaan. Työn viimeinen osio, pohdinta, käsittää opinnäytetyön yhteenvedon sekä yhdistää tutkimustulokset teoriapohjaan. Pohdinnassa käydään läpi myös tämän työn pohjalta nousseita kehit- tämisehdotuksia sekä jatkotutkimusaiheita.
3 Kustannuslaskenta
Kustannuslaskenta on laskentatoimen osa-alue, jolla mitataan ja raportoidaan raha- määräistä tai ei-rahamääräistä, laadullista tai määrällistä, menneisyyteen tai tulevai-
suuteen suuntautunutta tietoa ja subjektiivista tai objektiivista informaatiota organi- saation resurssien hankinnasta tai kulutuksesta (Järvenpää, Länsiluoto, Partanen &
Pellinen 2015, 39). Kustannuslaskennalla saadaan tietoa sekä sisäiselle, eli johdon laskentatoimelle, että ulkoiselle laskentatoimelle. Ensisijaisesti kustannuslaskentaa tehdään ja käytetään yrityksen sisäisiin tarpeisiin (Määttälä 2010, 11). Kustannuslas- kennan kautta saadun tiedon avulla pystytään esimerkiksi suunnittelemaan palvelu- toimintaa ja investointeja, budjetoimaan sekä arvioimaan organisaation toiminnan tuloksellisuutta laskennan näkökulmasta riippuen. Kustannuslaskennalla voidaan tarkastella ja arvioida organisaation taloudellisuutta, kannattavuutta sekä kustannus- vaikuttavuutta. (Tyni, Myllyntaus & Suorto 2012, 11.) Kustannuslaskenta jaetaan pe- rinteisesti kolmeen vaiheeseen, kustannuslajilaskentaan, kustannuspaikka- eli vas- tuualuelaskentaan sekä suoritekohtaiseen kustannuslaskentaan (Järvenpää, Länsi- luoto, Partanen & Pellinen 2015, 72).
3.1 Kustannuslajit
Kustannuslaskenta perustuu aina kustannuslajikohtaisten tapahtumien rekisteröin- tiin, joihin puolestaan vaikuttaa toimiala, yrityksen organisointi sekä kustannuslas- kennalle asetetut tavoitteet. Kustannuslaskennan pääalueina pidetään kustannusten selvittämistä vastuualueittain tai laskentakohteittain. Perinteisesti tärkein laskenta- kohde on tuote tai suorite, mutta laskentakohteena voi olla myös asiakas, tehtävät, jakelukanavat tai markkina-alueet. (Vehmanen & Koskinen 1998, 85.)
Tässä opinnäytetyössä kustannuslaskennan kohteena on kunta-alan organisaatio, joka tuottaa kuntalaisille välttämätöntä lain määrittämää palvelua, ensihoitoa. Kun- ta-alan kustannuslaskennassa hyödynnetään kirjanpidon ja tilastoinnin luokituksia, esimerkiksi tilastokeskuksen kuntien taloustilaston tehtävä- sekä meno- ja tulolaji- luokitusta. Organisaation vastuuyksiköihin perustuva luokitus on kunta-alalla yleinen tapa kustannusten ja tuottojen luokitukselle. (Tyni ym. 2012, 33–35.) Kuntien toimin- nasta valtaosa on palvelutuotantoa, joten suurin osa kustannuksista syntyy työkus- tannuksista, kuten palkoista ja henkilösivukuluista. Henkilöstön lisäksi muita kustan- nuslajeja, eli suoritteiden valmistamiseen käytettäviä tekijöitä, ovat ostetut palvelut,
aineet ja tarvikkeet sekä koneet, laitteet ja tuotantotilat. (Tyni ym. 2012, 39; Järven- pää ym. 2015, 73.)
Työkustannuksilla tarkoitetaan kustannuksia, jotka aiheutuvat työn tekemisestä.
Työkustannukset koostuvat työn määrästä ja sen yksikkökustannuksesta. Käytännös- sä työkustannukset ovat siis henkilöstökustannuksia, joihin kuuluvat henkilöstön pal- kat ja henkilösivukulut. Kuten edellä todettiin, henkilöstökulut ovat yritysten merkit- tävin kustannustekijä, ja erityisesti palvelualoilla ne muodostavat suurimman osan yritysten kustannuksista. Henkilöstökulut saadaan kirjanpidosta. Haasteena kustan- nuslaskennan kannalta on henkilöstökustannusten kohdistaminen oikeellisesti aihe- uttamisperiaatteen mukaisesti laskentakohteille. (Järvenpää ym. 2015, 73–74.) Hen- kilösivukuluja ovat bruttopalkasta vähennettävät työeläkemaksut, kunnan maksamat eläkkeet, työttömyys- ja työtapaturmavakuutusmaksut sekä muut sosiaalivakuutus- maksut. Omana rivinään tuloslaskelmassa on henkilöstökorvaukset. Henkilöstökor- vauksia ovat kansaneläkelaitoksen korvaamat maksut, kuten sairaus-, äitiys- ja van- hempainpäivärahat. Henkilöstökorvaukset pienentävät henkilöstökustannuksia. (Tyni ym. 2012, 43.)
Aine- ja tarvikekustannukset ovat esimerkiksi teollisuusyrityksissä hyvin suuri kustan- nuserä. Palvelualoilla aineiden ja tarvikkeiden osuus kustannusten muodostumiseen ei ole niin merkittävä. Aine- ja tarvikekustannusten tekijöitä ovat tarvittavat aine- määrät sekä niiden yksikkökustannukset. Tavanomaisessa liiketoiminnassa aineita ja tarvikkeita hankitaan tuotannon sujuvoittamiseksi varastoon. Laskentakaudella käy- tetyn aine- ja tarvikemäärän selvittämiseksi alkuvarastoon lisätään laskentakauden ostot ja vähennetään loppuvarasto. (Järvenpää ym. 2015, 76–77.)
Kuntien kirjanpidossa palvelujen ostot jaetaan asiakaspalvelujen ostoihin ja muiden palvelujen ostoihin. Asiakaspalvelujen ostoilla tarkoitetaan kuntalaisille tarkoitettuja lopputuotepalveluja, joita ostetaan muilta palveluntuottajilta. Muita palveluita ovat muun muassa pankki- ja asiantuntijapalvelut, posti- ja telepalvelut sekä matkustus- ja kuljetuspalvelut, joita organisaatiot käyttävät omien suoritteidensa tuottamiseen.
(Tyni ym. 2012, 43–44.)
Muut toimintakulut pitävät sisällään vuokrat sekä muut toimintakulut, joita ovat esimerkiksi välilliset verot, myyntitappiot ja luottotappiot. Vuokrien osuus toiminnan
kokonaiskustannuksista on yleensä merkittävä. Vuokrakulut lajitellaan maa- ja vesi- alueiden vuokriin, rakennusten ja huoneistojen vuokriin, koneiden ja laitteiden vuok- riin sekä muihin vuokriin, joita ovat esimerkiksi leasingvuokrat. (Tyni ym. 2012, 45.) Pääomakustannukset ovat kustannuksia, jotka aiheutuvat tuotantovälineiden käytös- tä ja arvon alenemisesta sekä niihin sitoutuneesta pääomasta. Pitkävaikutteisia tuo- tantovälineitä ovat tekijät, joita käytetään tai jotka tuottavat tuloa monen laskenta- kautena. Pitkävaikutteisista tuotantovälineistä aiheutuvia kustannuksia ovat poistot ja omaisuusvakuutukset. (Tyni ym. 2012, 45.) Poistojen avulla jaksotetaan pitkävai- kutteisen tuotannontekijän (esimerkiksi ambulanssin) hankintameno niille laskenta- kausille, joilla tuotannontekijä on käytössä. Poistot perustuvat tuotannontekijän ar- von alenemiseen, ja poistoajan määrittelee tuotannontekijän pitoaika. (Järvenpää ym. 2015, 83.)
3.2 Kustannusluokittelu
Kustannukset voidaan luokitella monella tavoin niiden käyttötarkoituksen mukaan.
Kustannuslaskennassa, jossa saadaan tietoa hinnoittelua ja kannattavuuslaskentaa varten, käytetään kustannusten jakoa muuttuviin ja kiinteisiin kustannuksiin. Tämän luokittelun perusteena on tieto siitä, että kustannusten määrä on suoraan riippuvai- nen suoritemäärästä. Kustannustietoutta ja kustannusbudjetointia varten kustannuk- set on tarpeen jakaa aiheuttamisperiaatteen mukaan laskentakohteille. Tällöin kus- tannukset luokitellaan välittömiin ja välillisiin kustannuksiin sen mukaan, voidaanko ne jakaa suoraan laskentakohteelle, eli välittömästi, vai epäsuorasti, jolloin ne ovat välillisiä kustannuksia. Kustannukset voidaan luokitella myös erillis- ja yhteiskustan- nuksiin riippuen siitä, onko kustannuksen aiheuttajana yksi vai useampi laskentakoh- de. (Tyni ym. 2012, 39, 46–53.)
Kustannusten jako muuttuviin ja kiinteisiin kustannuksiin tehdään sen perusteella, vaikuttaako suoritemäärän muutos kustannusten määrään laskentakaudella. Muut- tuvat kustannukset riippuvat suoritemäärästä, joten ne kasvavat sitä mukaa, kun suoritemäärä lisääntyy tai vastaavasti vähenevät suoritemäärän pienentyessä. Esi- merkkejä muuttuvista kustannuksista ovat raaka-aineet, valmistustyöntekijöiden palkat henkilösivukuluineen sekä valmistukseen kuluvat energia- tai valaisukustan-
nukset. (Alhola & Lauslahti 2009, 55.) Kiinteät kustannukset ovat suoritemäärästä riippumattomia kustannuksia, jotka ovat ikään kuin tuotantovalmiuden ylläpitokus- tannuksia. Kiinteät kustannukset ovat siis olemassa, vaikka suoritteita ei tuotettaisi lainkaan. Kiinteitä kustannuksia ovat esimerkiksi vuokrat, poistot, vakuutusmaksut ja hallintokustannukset. Kokonaiskustannukset saadaan, kun lasketaan yhteen muuttu- vat ja kiinteät kustannukset. (Tyni ym. 2012, 48–49.)
Luokittelu välittömiin ja välillisiin kustannuksiin tapahtuu sen perusteella, aiheutuuko kustannus suoraan tuotannontekijän käytöstä vai onko sillä epäsuora vaikutus suorit- teen tuottamiseen (Bhimani, Horngren, Datar & Rajan 2015, 32). Välittömät kustan- nukset ovat yleensä muuttuvia kustannuksia, ja niitä ovat esimerkiksi valmistavan työn palkat, ostopalvelut ja aineet ja tarvikkeet. Välittömien kustannusten jakaminen tapahtuu joko suoraan tiliöimällä ostotositteet laskentakohteelle tai jakamalla kus- tannukset suoraan laskentakohteelle resurssien käytön mukaan. Välitön kustannus saadaan kertomalla tuotannontekijöiden määrä kustannuslähteen yksikköhinnalla.
(Tyni ym. 2012, 64.)
Välilliset kustannukset ovat kustannuskohteeseen oleellisesti liittyviä kustannuksia, joita ei voida jakaa kustannustehokkaasti suoraan laskentakohteelle. Välillisten kus- tannusten kohdistamisessa käytetään jotain kustannustenjakomenetelmää. (Bhimani ym. 2015, 32.) Kustannustenjakomenetelmissä kustannukset kohdistetaan ensin väli- kustannuspaikoille (esimerkiksi hallinto tai markkinointi) ja siitä edelleen valittua ja- koperustetta käyttäen laskentakohteille. Kustannukset pyritään kohdistamaan valit- tujen jakoperusteiden avulla lopullisille laskentakohteille aiheuttamisperiaatetta noudattaen (kuvio 1). Jakoperusteita ovat muun muassa välittömät kustannukset, henkilömäärä ja laitemäärä. (Tyni ym. 2012, 53.)
Kuvio 1. Välittömien ja välillisten kustannusten kohdistaminen (Alhola & Lauslahti 2009, 186, muokattu).
Kustannusluokitteluista kolmas on jako erillis- ja yhteiskustannuksiin. Luokittelussa kustannukset jaetaan sen mukaan, aiheuttaako kustannuksen yksi vai useampi las- kentakohde. Erilliskustannukset voidaan kohdistaa suoraan tietylle tehtävälle tai suo- ritteelle ja ne ovat yleensä muuttuvia kustannuksia. Erilliskustannuksia voidaan aja- tella olevan myös sellaiset kustannukset, jotka jäävät pois esimerkiksi yhden tuotan- nonosan lopettaessa. Yhteiskustannukset ovat eri laskentakohteiden yhdessä muo- dostamia kustannuksia ja ne jaetaan kahdelle tai useammalle tehtävälle tai suorit- teelle yleensä vyöryttämällä. Yhteiskustannukset ovat yleensä kiinteitä kustannuksia, jotka eivät jää pois, vaikka osa tuotannosta lakkautettaisiin. (Tyni ym. 2012, 51.)
3.3 Kustannuslaskentamenetelmät
Kustannuslaskennassa on kolme vaihetta, joiden mukaan yrityksen kustannuslasken- ta etenee. Ensimmäisessä vaiheessa eli kustannuslajilaskennassa selvitetään yrityk- sen kustannukset lajeittain, esimerkiksi aine- ja tarvikekustannukset sekä palkat las- kentakaudelta. Toinen vaihe on kustannuspaikka- eli vastuualuelaskenta, jolloin välil- liset ja välittömät kustannukset kohdistetaan kustannuspaikoille (esimerkiksi valmis- tus-, markkinointi- tai hallinto-osastolle). Kolmas vaihe, suoritekohtainen laskenta
käsittää välittömien ja välillisten kustannusten jaon suoritteille, eli tuotteille tai pal- veluille. (Järvenpää ym. 2015, 72.)
Kustannuslajit käytiin läpi kohdassa 3.1. Yrityksen talous jaetaan pienempiin vastuu- alueisiin eli kustannuspaikkoihin, joiden kustannuksia seurataan erikseen. Yrityksessä kustannuspaikkoja voivat olla esimerkiksi eri osastot tai tulosyksiköt, joiden toimin- nasta vastaa erikseen nimetyt henkilöt, esimerkiksi osastopäälliköt (Alhola & Lauslah- ti 2009, 186). K-S pelastuslaitoksella kustannuspaikkajako on tehty operatiivisen toi- minnan mukaan pelastustoimeen ja ensihoitoon. Havaintojen mukaan pelastustoimi on jaettu edelleenpienempiin kustannuspaikkoihin, joita ovat muun muassa paikka- kuntakohtaiset paloasemaryhmät ja hallinto.
Kustannuspaikkalaskennan tarkoituksena on seurata kustannusten muodostumista vastuualueittain sekä tukea taloudellisten tavoitteiden asettamista ja toteutumista kustannuspaikoittain. Välittömät kustannukset kohdistetaan oikeille kustannuspai- koille automaattisesti suoraan kirjanpidossa. Haasteena kustannuspaikkalaskennassa on välillisten kustannusten kohdistaminen. Välilliset kustannukset voidaan kohdistaa välittömien kustannusten tapaan oikeille kustannuspaikoille kirjanpidossa esimerkiksi vuokrien osalta, mutta usein yleiskustannusten kohdistamiseen käytetään kustannus- laskentamenetelmää, kuten vyörytystä. Vyörytysmenetelmällä tarkoitetaan eri osas- tolla syntyneiden kustannusten vyöryttämistä eteenpäin tiettyjen jakoperusteiden (esimerkiksi pinta-alan tai työtuntien) mukaisesti. (Alhola & Lauslahti 2009, 186–
189.) Yksi käytetyimmistä ja yksinkertaisimmista vyörytysmenetelmistä on vasem- malta oikealle -vyörytys. Siinä kustannuspaikat jaetaan vasemmalta oikealle niin, että kustannuspaikka, jolle muut osastot tekevät vähiten palveluja, tulee äärimmäiseksi vasemmalle. Muut osastot lajitellaan siten, että osasto, jota veloitetaan eniten, tulee oikealle. Kullekin osastolle kumuloituneet kustannukset vyörytetään eteenpäin osas- to kerrallaan vasemmalta oikealle. (Järvenpää ym. 2015, 93.)
Tuote- eli suoritekohtaisen kustannuslaskennan tarkoituksena on selvittää tietyn tuotteen tai suorituksen tuottamisesta aiheutuneet kustannukset nimenomaiselle tuotteelle. Mikäli kukin kustannuspaikka tuottaa vain yhtä tuotetta, tuotteen yksik- kökustannus saadaan jakamalla kustannuspaikan kustannukset tuotetulla suorite- määrällä. Yleensä tilanne ei ole näin yksinkertainen, vaan kustannuspaikoilla tuote- taan useita suoritteita käyttämällä samanlaisia tuotannontekijöitä. Tällöin kustan-
nukset on jaettava jotain jakoperustetta käyttäen eri tuotteille. Käytetyimpiä suorite- kohtaisten kustannusten jakomenetelmiä ovat jako-, ekvivalenssi-, yleiskustannus- ja toimintolaskenta. Tuotannontekijöitä, joista aiheutuvia kustannuksia jaetaan eri teh- täville, ovat esimerkiksi hallinto, kirjanpito, palkanlaskenta ja tietohallinto. (Tyni ym.
2012, 138.)
Yksinkertaisin suoritekohtaisen laskennan menetelmistä on jakolaskenta. Suoritekoh- tainen kustannus saadaan jakamalla kustannuspaikan kokonaiskustannukset tuote- tulla suoritemäärällä. Jakolaskenta soveltuu parhaiten sellaiseen tuotantoon, jossa tuotettavat suoritteet eivät poikkea merkittävästi toisistaan. Esimerkiksi tavaratuo- tannossa jakolaskennan käyttö on perusteltua, jos jalostusaste on matala. (Järvenpää ym. 2015, 123.)
Esimerkki jakolaskennasta (mukaellen Alhola & Lauslahti 2009, 198):
Yrityksen laskentakauden kokonaiskustannukset ovat 50 000 euroa ja laskentakauden aikana tuotettu suoritemäärä on 2 500 kappaletta.
Suoritteen yksikkökustannus = 50 000 €/ 2 500 kpl = 20 €/kpl
Jakolaskennan erityissovellus on ekvivalenssilaskenta, jota voidaan käyttää tilantees- sa, jossa samanlaisella valmistusprosessilla valmistetaan erilaisia tuotteita (Järvenpää ym. 2015, 123). Ekvivalenssilaskennassa suoritteille määritetään ekvivalenssiluvut sen mukaan, kuinka paljon suoritteet aiheuttavat kustannuksia suhteessa muihin suoritteisiin. Kun suoritteet on yhdenmukaistettu samantyyppisiksi ekvivalenttiluvun perusteella, lasketaan kustannukset yhtä yhteismitallista yksikköä kohden jakolas- kentaa käyttäen. Suoritekohtainen kustannus saadaan kertomalla yhteismitallisen yksikön kustannukset ekvivalenssiluvulla. (Tyni ym. 2012, 141.)
Ekvivalenssiyksikön suoritekohtainen kustannus = kokonaiskustannuk- set/ ekvivalenssiyksiköiden määrä
Suoritekohtainen kustannus = ekvivalenssiyksikön suoritekohtainen kustannus * ekvivalenssikerroin
Ekvivalenssilaskenta on melko yksinkertainen laskentatapa, jolla saadaan laskettua suoritekohtaiset kustannukset riittävän tarkasti silloin, kun eri tuotteiden valmistus- prosessi on yhdenmukainen. Toisaalta silloin kun valmistusprosessit poikkeavat toi- sistaan, ekvivalenssilaskennan avulla ei saada kohdistettua kustannuksia oikein ja riittävästi. Ekvivalenttiluvun määrittämisessä on syytä olla tarkkana, jotta laskenta onnistuu ja tulokset ovat todenmukaisia. (Tyni ym. 2012, 142–143.)
Lisäyslaskenta on suoritekohtaisen kustannuslaskennan menetelmä, jota käytetään silloin, kun jako- tai ekvivalenssilaskentaa ei voida käyttää valmistusprosessien eroa- vaisuuksien vuoksi. Lisäyslaskennassa välittömät tuotteet kohdistetaan suoraan tuot- teisiin ja välilliset kustannukset yleiskustannuslisien eli yk-lisien avulla (kuvio 2). Li- säyslaskennassa korostuu koko kustannuslaskennan ongelma, eli se, millä perusteella välilliset kustannukset kohdistetaan suoritteille. Erityisen haasteelliseksi on koettu hallinnon, myynnin ja valmistuksen yleiskustannusten kohdistaminen tuotteille.
Kuvio 2. Välittömien ja välillisten kustannusten kohdistaminen lisäyslaskennassa (Järvenpää ym. 2015, 127, muokattu).
Yleiskustannuslisä saadaan jakamalla välilliset kustannukset valitulla yleiskustannus- lisän perusteella (Järvenpää ym. 2015, 127). Yk-lisien jakoperusteen pitää olla mää- rällisesti mitattavissa. Se voi olla esimerkiksi toiminnan välittömät kustannukset, ko- neiden käyttötunnit tai käyntikerrat. Jakoperusteen ei kuitenkaan tarvitse olla kaikilla kustannuspaikoilla sama, vaan perusteena voidaan käyttää sellaista tekijää, joka an-
taa parhaan kuvan kulloisessakin tilanteessa kustannusten ja suoritusten välisestä yhteydestä. (Tyni ym. 2012, 143.)
Yleiskustannuslisä = välilliset kustannukset / yleiskustannuslisän peruste
Lisäyslaskennassa suoritteen kokonaiskustannukset muodostuvat välittömistä kus- tannuksista sekä yleiskustannuslisien avulla kohdistetuista eri kustannuspaikkojen kustannuksista. (Tyni ym. 2012, 143.)
Suoritteen kokonaiskustannus = välittömät kustannukset + yleiskustan- nuslisät yhteensä.
Toimintolaskenta on edellä mainituista suoritekohtaisista kustannuslaskentamene- telmistä poikkeava menetelmä siinä mielessä, että kustannukset kohdistetaan kus- tannuspaikkojen sijaan toimintojen kautta. Toimintolaskennalla saadaan kustannus- laskentaan lisäarvoa erityisesti silloin, kun toimintaprosessit ovat monimutkaisia.
(Tyni ym. 2012, 148–149.) Toimintolaskentaa pidetään kustannuslaskentamenetel- mänä, joka noudattaa parhaiten yleiskustannusten kohdistamista aiheuttamisperi- aatteen mukaan. Tässä menetelmässä yrityksen resurssienkäytön näkökulmana ovat toiminnot, joiden suorittamisesta syntyvät kustannukset kohdistetaan suoritteille sopivia kustannusajureita käyttäen (kuvio 3). (Järvenpää ym. 2015, 147.)
Kuvio 3. Toimintolaskennan kustannusten kohdentaminen (Järvenpää ym. 2015, 147).
Alholan ja Lauslahden (2009, 213–214) mukaan toimintolaskennassa kustannukset nimenomaan kohdistetaan toiminnoille jakamisen, vyöryttämisen tai jyvittämisen sijaan. Toimintolaskennan lähtökohtana on yrityksen toimintojen yksityiskohtainen toimintoanalyysi. Toimintoja voivat olla esimerkiksi ostot, valmistus, myynti, pak- kaaminen ja laskutus. Kustannukset kohdennetaan ensin toiminnoille resurssiajurien avulla. Resurssiajurit valitaan siten, että ne kuvaavat mahdollisimman hyvin käytettä- vien resurssien (esimerkiksi henkilöstö, toimitilat, koneet ja laitteet) ajankäytön koh- dentamista määriteltyihin toimintoihin. Toimintojen suorittamisesta aiheutuneet kustannukset jaetaan edelleen kustannusajurien avulla lopullisille laskentakohteille.
Kustannusajureina voidaan käyttää esimerkiksi työtuntien lukumäärää, valmistuseri- en määrää tai koneaikaa. (Järvenpää ym. 2015, 147–148.)
Toimintolaskennan tavoitteena on saada kattava ja johdonmukainen ymmärrys kus- tannusten käyttäytymisestä ja aiheutumisyhteyksistä. Toimintolaskennan hyödyntä- minen edellyttää perusteellisen toimintoanalyysin tekemistä, kuten jo aiemmin to- dettiin. Toimintoanalyysi kertoo, mitkä ovat organisaation toimintatavat ja kuinka paljon ja minkälaisia resursseja toimintojen tekemiseen ja ylläpitämiseen tarvitaan.
(Alhola & Lauslahti 2009, 215.) Toimintolaskennan avulla on siis mahdollista saada tukea organisaation strategiseen ja operatiiviseen johtamiseen ja niiden kehittämi- seen. Toimintolaskennasta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää muun muassa kannat-
tavuuden tarkkailussa, tuotteiden ja palveluiden hinnoittelussa sekä kustannuste- hokkuuden ja tuottavuuden arvioinnissa. (Järvenpää ym. 2015, 148.)
Taloushallinnon informaatio sisältää erilaisia kompromisseja. Perusongelmat liittyvät laajuuteen, arvottamiseen, jaksotukseen, kohdistettavuuteen, luotettavuuteen ja olennaisuuteen. Johdon laskentatoimessa nämä ongelmat ratkaistaan organisaatio- tasolla, kun taas laajuuteen arvotukseen ja jaksotukseen on olemassa ohjeita kirjan- pitolaissa. Kohdistamisessa ongelmat liittyvät välillisiin kustannuksiin. Ongelmallista välillisten kustannusten osalta voi olla, miten esimerkiksi hallinnon palkkakustannuk- set ja vuokrakustannukset kohdistetaan oikein, kun palvelut ovat toisistaan kovin erilaisia. (Järvenpää ym. 2015, 44–46.)
4 Ensihoito kustannuspaikkana
4.1 Ensihoitojärjestelmä
Terveydenhuoltolaki (L 30.12.2010/1326, 39 §) määrittää ensihoitopalvelun järjestä- misen raamit. Osa erikoissairaanhoidon palveluista järjestetään yli sairaanhoitopiiri- en rajojen. Sote-uudistuksessa keskeisessä asemassa ovat nämä viisi erityisvastuu- aluetta (erva). Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kuuluu Kuopion yliopistollisen sairaa- lan (KYS) erva-alueeseen, jonka muina sairaanhoitopiireinä ovat Pohjois-, Etelä- ja Itä- Savon sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirit. (Sairaanhoitopiirit ja erityisvastuualu- eet n.d.) Ensihoidon osalta erityisvastuualueen järjestettävänä on ensihoitokeskuk- sen toiminta (L 30.12.2010/1326, 46 §). Ensihoitokeskuksen tehtävänä on olla ohjaa- vana tahona sairaanhoitopiirien ensihoitotoiminnassa (A 340/2011 3§).
Sairaanhoitopiirit järjestävät alueensa ensihoidon palvelutasopäätöksen mukaisesti (A 340/2011 2§, 4§). Ambulanssin sijoittamiseen vaikuttavat riskiluokat. Riskiluokkia on viisi. Luokitus perustuu ensihoitotehtävien määrään, asutukseen ja tiestöön. (A 340/2011 5§.) Ambulanssin hälytystehtävät tulevat hätäkeskuksen kautta. Hätäkes- kuksessa tehtävät jaetaan riskinarvion perusteella neljään tehtäväkiireellisyysluok- kaan. (A 340/2011 5§.) Yllä kuvatun perusteella kansalaisen soittaessa hätäkeskuk- seen arvioi päivystäjä tilanteen sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistamalla tavalla,
mikäli asia koskee ensihoitoa. Jos riskinarvio-ohjeen mukaan päädytään hälyttämään tehtävälle ambulanssi, määräytyy tehtävän kiireellisyys samassa riskinarvio-ohjeessa.
Yksiköiden määrän ja sijaintia koskevan tarkemman ohjeen hätäkeskukselle antaa erityisvastuualueen ensihoitokeskus.
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri on kuntayhtymä, jonka omistaa 21 keskisuomalaista kuntaa. Sairaanhoitopiirin päättävä elin on valtuusto, jossa on 49 jäsentä sekä halli- tus, jossa istuu yhdeksän henkilöä. K-S SHP on suurin ei-yliopistollinen sairaanhoito- piiri, jossa on edustettuna lähes kaikki lääketieteen erikoisalat. Jyväskylässä sijaitseva Keski-Suomen keskussairaala on K-S sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoitoa antava yksikkö. Sairaanhoitopiiri jakautuu kuuteen toimialueeseen: operatiivinen, konserva- tiivinen, psykiatrian, päivystyksen, lääkinnällisten palvelujen ja tukipalvelujen toimi- alueeseen. Toimialueet jakautuvat edelleen 25 vastuualueeseen, josta on sairaanhoi- topiirin julkaisema kuvio 4 alla. (Keski-Suomen sairaanhoitopiiri n.d.)
Kuvio 4. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin organisaatiokaavio (Keski-Suomen sairaan- hoitopiiri n.d).
Keski-Suomessa sairaanhoitopiirin kuntayhtymä käyttää lain suomia mahdollisuuksia järjestää ensihoitopalvelu yhdessä palveluntuottajien kanssa. Ensihoitoon osallistuu kaikkiaan 32 ambulanssia eri palveluntuottajilta. Ambulansseista 18 on hoitotason ja kuusi perustason ambulanssia, sekä kahdeksan potilassiirtoyksikköä, joiden tehtävä- nä on huolehtia kiireettömistä ambulanssilla tehtävistä potilassiirroista hoitolaitosten välillä. Sairaanhoitopiirin omistuksessa on 3 hoitolaitossiirtoihin erikoistunutta ambu- lanssia. Muutoin se ostaa ensihoitopalvelun palveluntuottajilta, kuten Keski-Suomen pelastuslaitokselta (14 ambulanssia) ja yksityisiltä palveluntuottajilta, joista esimerk- kinä 9Lives ja MedGroup Oy. Sairaanhoitopiirin alueella ambulansseilla on vuosittain yli 40 000 ensihoitotehtävää. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin ensihoitopalvelusta vastaa ensihoidon ylilääkäri Mikko Lintu. Operatiivista toimintaa johtaa kenttäjohta- ja, jonka asemapaikka on Keski-Suomen keskussairaalassa. (Ensihoito ja sairaankulje- tus n.d.)
Keski-Suomen pelastuslaitos toteutti vuonna 2015 sairaanhoitopiirin ja pelastuslai- toksen keskinäisessä yhteistoimintasopimuksessa sovittua ensihoitopalvelua Keski- Suomen maakunnan alueella 14 ambulanssilla. Vuonna 2015 pelastuslaitoksen am- bulanssit hoitivat 28 175 ensihoitotehtävää. (Keski-Suomen pelastuslaitoksen toimin- takertomus 2015, 39.)
Päivystys
Kiireellisen hoidon antamisesta on säädetty terveydenhuoltolaissa (L 30.12.1326 /2010 50 §), jonka mukaan päivystyspisteistä päätettäessä on otettava huomioon myös alueen ensihoitopalvelu. Keski-Suomen alueella Keski-Suomen keskussairaalan yhteispäivystys vastaa maakunnan päivystyksestä Jämsä ja Kuhmoinen poisluettuna alueellisten vaihteluiden mukaisesti klo 16–08 välisenä aikana sekä viikonloppuisin (Päivystys 2014). Ambulanssien kuljetusmatkat vaihtelevat siten päivystyksen päivys- tysajoista riippuen. Virka-aikaan perusterveydenhuollon päivystyspisteitä on ympäri maakuntaa useampia, kun taas ilta yö ja viikonloppuisin kuljetukset suuntautuvat Jyväskylään keskussairaalaan. Ambulanssien sijainnilla ja valmiusajalla on täten suuri rooli kansalaisen terveydenhuollon palveluiden tavoitettavuudessa. Sote- ja maakun- tauudistuksessa ensihoitokeskusten roolia pyritään selkiyttämään. Ensihoitokeskus- ten tehtävänä on muun muassa ensihoidon suunnitteleminen ja kehittäminen (Ensi- hoidon järjestäminen ja tuottaminen 2016; Päivystysuudistus kokoaa palveluja ja
vahvistaa yhteistyötä 2016). Päivystystoiminnan luonteeseen kuuluu ennakoimatto- muus. Ambulanssitoiminta on myös sen luonteista, että yksikön käyttö muihin tehtä- viin ja töihin ei ole ongelmatonta. Resurssien käytöstä voidaan tehdä mallinnuksia ja tapahtumia pyritään ennustamaan. Perusajatuksena on, että ollaan valmiita toimi- maan, kun kansalaiset tarvitsevat apua. Vaikka tehtäviä ei ole, suurimmat kustannus- erät, kuten henkilöstö- ja vuokrakulut karttuvat jatkuvasti. Henkilöstön ja kaluston on oltava valmiudessa, jotta hoidon alku tarpeen vaatiessa on nopeaa. (Lintu 2016.) Keski-Suomen pelastuslaitos
Keski-Suomen pelastuslaitos on yksi Jyväskylän kaupungin kuudesta liikelaitoksesta.
Pelastuslaitoksen organisaatiokaaviosta (kuvio 5) käy ilmi, että pelastusjohtaja on pelastuslaitoksen operatiivisen toiminnan ylin johtaja. Pelastusjohtaja toimii Jyväsky- län kaupunginvaltuuston määrittämän pelastuslaitoksen johtokunnan alaisuudessa.
Kuvio 5. Keski-Suomen pelastuslaitoksen organisaatiokaavio alkaen 1.6.2015 (Keski- Suomen pelastuslaitoksen toimintakertomus 2015, 9.)
Pelastuslaitoksen toimintaa ohjaa pelastuslaki (L 29.4.2011/379), jonka mukaan pe- lastustoimen viranomaisten tulee ohjata, neuvoa ja valvoa kuinka:
ehkäistä tulipaloja ja muita onnettomuuksia
varautua onnettomuuksiin sekä toimintaan onnettomuuksien uhates- sa ja sattuessa
rajoittaa onnettomuuksien seurauksia
rakentaa ja ylläpitää väestönsuojia sekä
osallistua pelastustoiminnan tehtäviin ja väestönsuojelukoulutukseen (Pelastuslaitos toimii inhimillisesti lähelläsi 2016).
Kuten jo mainittiin, Keski-Suomen pelastuslaitos toteutti maakunnan alueella ensi- hoitopalvelua 14 ambulanssilla ja 44 ensivasteyksiköllä. Pelastuslaitoksen ambulans- sien palvelun piiriin kuului vuonna 2015 noin 200 000 Keski-Suomen maakunnan 250 000 asukkaasta ja ensivastetoiminnalla katettiin koko maakunnan alue. Pelastuslai- toksen ambulanssien toiminta-alue (kuvio 6) kattoi Jyväskylän, Muuramen, Petäjäve- den, Uuraisen, Toivakan, Keuruun, Multian, Joutsan, Luhangan, Äänekosken ja Viita- saaren kuntien alueet sairaanhoitopiirin ja pelastuslaitoksen ensihoitopalvelun yh- teistoimintasopimuksen mukaisesti. Pihtipudas poistui Keski-Suomen pelastuslaitok- sen toiminta-alueesta vuonna 2014, vaikka se kuviossa 6 näkyykin vielä osana poh- joista sektoria. Pelastuslaitoksen ambulansseilla paikattiin myös ambulanssityhjiötä oman toiminta-alueen ulkopuolella lähimmän yksikön periaatteen mukaisesti. (Keski- Suomen pelastuslaitoksen toimintakertomus 2016, 39.)
Kuvio 6. Keski-Suomen pelastuslaitoksen ambulanssien pääasiallinen toiminta-alue 2013 (Pelastustoimen palvelutasopäätös 2013-2016 2013).
Pelastuslaitoksen ambulanssit hoitivat vuonna 2015 yhteensä 28 175 tehtävää. Teh- tävät lisääntyivät edelliseen vuoteen verrattuna 692 tehtävällä, eli kasvua oli noin 2,5 prosenttia. Kuljetukseen johtamattomien X-tehtävien määrä, yhteensä 11 325 tehtä- vää, oli pelastuslaitoksen kaikista tehtävistä noin 40 %. (Keski-Suomen pelastuslaitok- sen toimintakertomus 2015, 40.) X-tehtävillä tarkoitetaan ensihoidon tehtäviä, joissa potilasta ei kuljeteta syystä tai toisesta. Syitä kuljetukseen johtamattomiin tehtäviin ovat esimerkiksi potilaan hoitaminen kohteessa, potilas ei tarvitse hoitoa, potilasta ei löydetä tai tehtävä siirtyy poliisille. (Kohteessa annetun ensihoidon vuoksi kuljetuk- seen johtamattoman matkan korvaaminen (X 8) 2015; L 21.12.2004/1224, 6 §.)
4.2 Ensihoitopalvelun yksiköt
Ensihoitopalvelun yksikkö on ensihoidon operatiiviseen toimintaan osallistuva kulku- neuvo henkilöstöineen, pääasiassa ambulanssi. Yksiköt ovat jaettu ensivaste-, perus- taso-, hoitotaso- sekä johto- ja lääkäriyksiköihin henkilöstön koulutuksen, yksikön varustelun sekä niiden mahdollistamien hoitotoimenpiteiden mukaan. (A 340/2011,
8 §.) Tässä työssä kustannukset lasketaan perustason ja hoitotason ambulansseille, joiden sijainti ja valmiusajat eroavat toisistaan.
Ambulanssin henkilöstöön kuuluu kerrallaan kaksi henkilöä. Perustason ambulanssis- sa työskentelevät henkilöt ovat koulutukseltaan lähihoitajia, joilla on ensihoitoon suuntautuva koulutus, tai pelastajia, jotka ovat suorittaneet pelastajatutkinnon tai sitä vastaavan aikaisemman tutkinnon. Hoitotason yksikössä toinen ensihoitaja on edellä mainitun perustason koulutuksen omaava ja toiselta vaaditaan ensihoitajan AMK-tutkinto. Ensihoitaja AMK-tutkinto voidaan korvata terveydenhuollon ammatti- henkilöistä annetussa laissa tarkoitetulla laillistetulla sairaanhoitajan pätevyydellä, minkä lisäksi tulee olla suoritettuna hoitotason ensihoitoon suuntaavan vähintään 30 opintopisteen laajuinen opintokokonaisuus. (A340/2011 8 §.) Keski-Suomen pelas- tuslaitoksella on käytössä eri yksiköissä erilaisia henkilöstökokoonpanoja, jotka esitel- lään tuonnempana. Jyvässeudun alueen ambulanssitoiminnassa on mukana kuusi esimiestä, joista aina yksi on työvuorossa (kuvio 7). Maakunnassa esimiehiä on Ääne- kosken, Viitasaaren ja Keuruun toimipisteissä jokaisessa kaksi ja Joutsassa yksi.
Kuvio 7. Keski-Suomen pelastuslaitoksen ensihoidon organisaatiokaavio
Vuonna 2015 kaikki K-S pelastuslaitoksen ambulanssitoiminnassa mukana olleet am- bulanssit olivat minuutin lähtövalmiudessa. Näistä yhdeksän oli hoitotason (H) ambu- lansseja ja viisi perustason (P) ambulanssia. Valmiusajan mukaan ambulanssit jakaan- tuivat seuraavasti: yhdeksän ambulanssia oli ympärivuorokautisessa (24/7) valmiu- dessa viikon jokaisena päivänä. Kolme ambulansseista toimi 12 tuntia vuorokaudessa (12/7) viikon jokaisena päivänä. Yhden ambulanssin arkipäivystys kesti kahdeksan
tuntia vuorokaudessa ja yksi ambulanssi 10 tuntia arkisin jonka lisäksi 12 tuntia vii- konloppuisin. (Keski-Suomen pelastuslaitoksen toimintakertomus 2015, 39.)
Hoitotason ambulanssissa työskentelee aina yksi hoitotason ensihoitaja työparinaan joko palomies-sairaankuljettaja (pelastaja) tai perustason ensihoitaja. Pelastajat työskentelevät ambulansseissa Jyväskylän ja Äänekosken alueilla. Perustason ambu- lanssin miehitys koostuu kahdesta perustason ensihoitajasta. Keski-Suomen pelastus- laitoksen ambulanssit jakautuvat valmiusajan, paikkakunnan ja tason perusteella taulukossa 1 esitetyllä tavalla.
Taulukko 1. Ambulanssien valmius ja sijainti (Keski-Suomen pelastuslaitoksen toi- mintakertomus 2015)
Kuten jo todettiin, ambulanssien käyttö perustuu hätäkeskuksen välittämien tehtävi- en suorittamiseen tai kenttäjohtajan antamien tehtävien hoitamiseen. Pääasiassa yksi ambulanssi hoitaa yhden tehtävän kerrallaan. Käyttöaste antaa kuvan siitä, mi-
24/7 -VALMIUDESSA OLEVAT AMBULANSSIT Määrä Taso
Jyväskylä, keskuspaloasema 2 H+pelastaja
Jyväskylä, Seppälän paloasema 1 H+pelastaja
Jyväskylä, Vaajakosken paloasema 1 H+pelastaja
Joutsan paloasema 1 H+P
Keuruun paloasema 1 H+P
Viitasaaren paloasema 1 H+P
Äänekosken paloasema 1 H+pelastaja
Äänekosken paloasema 1 P+P
Yhteensä 9
12/7 -VALMIUDESSA OLEVAT AMBULANSSIT Määrä Taso
Muuramen ensihoitoasema 1 H+P
Tikkakosken paloasema 1 P+P
Viitasaaren paloasema 1 P+P
Yhteensä 3
8/5 -VALMIUDESSA OLEVA AMBULANSSI Määrä Taso
Keuruun paloasema 1 P+P
8/5 JA 12/2 -VALMIUDESSA OLEVA AMBULANSSI Määrä Taso
Petäjäveden paloasema 1 P+P
Yhteensä 14
ten ambulanssi on sidottu tehtäviinsä. Kuviossa 8 esitetään Keski-Suomen pelastus- laitoksen ambulanssien käyttöasteet vuosilta 2013–2015.
Kuvio 8. Keski-Suomen pelastuslaitoksen ambulanssien käyttöasteprosentit v. 2013- 2015 (Orrensuo 2016).
4.3 Ensihoidon kustannuslaskennan erityispiirteet
Ensihoito on osa kunnallista palvelutuotantoa, joten kustannuslaskennan erityispiir- teet ja tarve poikkeavat perinteisestä liiketoiminnasta. Kustannuslaskennan avulla saadaan tietoa, jota hyödynnetään palvelutuotannon ja investointien suunnittelussa, budjetoinnissa ja toiminnan kannattavuuden arvioinnissa. Käytännössä tietoa tarvi- taan, kun arvioidaan määrärahojen tarvetta, hinnoitellaan palveluita ja asetetaan tuloksellisia tavoitteita. Kunnan eri tehtävät vaativat toisistaan poikkeavan määrän voimavaroja. Kustannuslaskennan avulla kustannukset jaetaan budjetointivaiheessa aiheuttamisperiaatteen mukaan kunnan eri tehtäville ja vastuualueille. Toimintaa voidaan arvioida kustannuslaskennan menetelmillä eri näkökulmista, taloudellisuu- den, kannattavuuden tai kustannusvaikuttavuuden kannalta. Palvelutuotantoa kilpai- lutettaessa eli edullisinta ja järkevintä palveluntuottajaa valitessa myös kuntien tuot- tamien palveluiden omakustannusarvo on tärkeää selvittää. (Tyni ym. 2012, 11.) Määttälän (2010, 4) mukaan kustannuslaskennan tarve on lisääntynyt kunta-alalla viime vuosina. Kunnallisten palveluorganisaatioiden on tärkeää tietää palveluidensa
kustannukset huolimatta siitä, että palveluita ei myydä markkinoilla, eikä toiminnalla tavoitella voittoa.
Ensihoito on palvelutuotantoa, joten pääosa tuotannontekijöistä käytetään samalla tilikaudella, jolloin ne hankitaan. Kustannuksia ensihoidossa syntyy tuotannontekijöi- den käytöstä sekä niihin sitoutuneesta pääomasta. Koska ensihoito on palveluvaltais- ta palvelutuotantoa, enemmistö kustannuksista syntyy palkoista ja henkilöstösivuku- luista. Kunta-alalla tuotannontekijöitä ovat henkilöstö, palveluiden ostot, aineet ja tarvikkeet, koneet, laitteet ja tuotantotilat. (Tyni ym. 2012, 39.)
Ensihoidon tulorakenne on monitahoinen, sairaanhoitopiiri maksaa palveluntuotta- jalle valmiuskorvausta, Kela korvaa sairasvakuutuslain mukaisesti kuljetuksia ja poti- laat maksavat kuljetusten omavastuuosuuden (L 21.12.2004/1224 6 §). Osa kuljetus- ten korvauksista saadaan vakuutusyhtiöiltä, sairaanhoitopiiriltä tai yksityisiltä henki- löiltä (L 21.12.2004/1224). Keski-Suomen sairaanhoitopiiri korvaa pelastuslaitokselle yhteistoimintasopimuksen mukaisten ensihoitopalvelujen tuottamisesta aiheutuneet nettokustannukset. Vuonna 2015 sairaanhoitopiirin maksama valmiuskorvaus oli noin 4,3 miljoonaa euroa. (Keski-Suomen pelastuslaitoksen toimintakertomus 2015, 43.)
Kelakorvaus
Kuten edellä mainittiin, Kela korvaa sairausvakuutuslain perusteella sairaankuljetuk- sen kuluja, jotka määritellään valtioneuvoston asetuksessa sairaankuljetusten kus- tannusten korvaustaksasta. Taksa muodostuu lähtö- ja kilometrimaksusta, toisesta sairaankuljettajasta maksettavasta osuudesta ja odotusajan maksusta. Maksut sisäl- tävät 16 euron (2015) omavastuuosuuden, joka laskutetaan potilaalta. Esimerkiksi ambulanssitehtävä, joka kestää alle tunnin ja sisältää kilometrejä alle 20 maksaa n.
102 euroa sisältäen 16 euron omavastuun (taulukko 2). Vastaavasti noin kolmen tun- nin ja yli 150 km:n tehtävä maksaa 430 euroa sisältäen omavastuun. (A912/2011 2 §;
Ensihoidon ja kiireettömän sairaankuljetuksen korvaaminen sairausvakuutuksesta 2015.)
Taulukko 2. Esimerkki kelakorvauksista
5 Ambulanssin kustannukset Keski-Suomen pelastuslaitoksella
5.1 Ambulanssitoiminnan kokonaiskustannukset
Ensihoidon kustannuspaikkaan kirjataan kaikki ensihoidon kustannukset, joten ensi- hoitoon katsotaan tässä työssä kuuluvan Keski-Suomen pelastuslaitoksen koko ensi- hoito-organisaation, johon sisältyy 14 ambulanssia henkilöstöineen. Ensihoidon toi- mintamenot vuonna 2015 olivat yhteensä noin 7 380 000 euroa (taulukko 3). Toimin- tamenoista suurimman osan (85,1 %) muodostivat henkilöstökulut. Palvelujen osto- jen osuus oli alle kymmenyksen (6,4 %), aineiden ja tarvikkeiden osuus 3,5 % ja mui- den kulujen osuus 5 %.
Taulukko 3. Ensihoidon kokonaiskustannukset
Palvelujen ostot, aineet ja tarvikkeet sekä muut kulut sisältävät paljon sellaisia ku- lueriä, joiden avaaminen on tarpeen tarkemman kulurakenteen selvittämiseksi. Seu- raavissa kappaleissa on pureuduttu kunkin tilin/osa-alueen sisältöön tarkemmin.
KELAKORVAUKSET 0:42 h alle 20 km n. 3h/ 165 km
Lähtömaksu 67,07 € 67,07 €
Laskutettavat kilometrit 20 km:n jälkeen 0,00 € 259,55 €
2 sairaankuljettajan aika 35,71 € 107,11 €
Odotusaika 0,00 € 0,00 €
Yhteensä 102,78 € 433,73 €
Omavastuu potilaalle 16,00 € 16,00 €
Kelakorvaus 86,78 € 417,73 €
ENSIHOIDON TOIMINTAMENOT
Henkilöstökulut 6 281 200
Palvelujen ostot 469 300
Aineet ja tarvikkeet 261 100
Muut kulut 367 400
Yhteensä 7 379 000
ENSIHOIDON TOIMINTAMENOT
Henkilöstökulut 6 281 200
Palvelujen ostot 469 300
Aineet ja tarvikkeet 261 100
Muut kulut 367 400
Yhteensä 7 379 000
Pelastuslaitoksen ensihoidon vakinaisen henkilöstön määrä oli vuonna 2015 yhteensä 116 työntekijää, joista 91 oli päätoimisia ensihoitajia ja 27 (henkilötyövuotta) palo- miehiä. Ensihoidon henkilöstökulut (taulukko 4) muodostuvat palkkojen lisäksi henki- lösivukuluista sekä saaduista henkilöstökorvauksista. Henkilöstökulujen osuus oli lähes 6, 3 miljoonaa euroa, muodostaen yli 85 % kaikista ensihoidon kuluista, kuten edellä jo todettiin.
Taulukko 4. Ensihoidon henkilöstökulut
Palvelujen ostot esitellään taulukossa 5. Asiantuntijapalvelut sisältävät muun muassa ohjelmistot ja niihin tarvittavat lisenssit. Posti- ja puhelintilille on kirjattu posti-, pu- helin- ja tv-maksut. Vakuutukset käsittävät autojen (ambulanssien) vakuutukset. Kes- ki-Suomen pelastuslaitoksella on oma korjaamo, joten kaluston kunnossapito eritel- lään omalla korjaamolla tehtävään työhön sekä ulkopuolisella palveluntarjoajalla teetettyyn työhön. Talous- ja tietohallinto ostetaan Jyväskylän kaupungilta sisäisesti.
Siivous ostetaan tilapalvelulta. Muut palvelut pitävät sisällään muun muassa paina- tukset ja ilmoitukset, pesulapalvelut, majoitus- ja ravitsemuspalvelut, matkustus- ja kuljetuspalvelut, sosiaali- ja terveyspalvelut sekä opetus- ja kulttuuripalvelut.
HENKILÖSTÖKULUT
Palkat 5 177 100
Henkilösivukulut 1 190 100
Henkilöstökorvaukset 86 000
Yhteensä 6 281 200
Taulukko 5. Ensihoidon palvelujen ostot
Suurin kustannuserä (55 %) aineissa ja tarvikkeissa (taulukko 6) ensihoidossa on am- bulanssien poltto- ja voiteluaineet. Henkilökunnan vaatteiston ja pienkaluston (esi- merkiksi puhelinten ja tietokoneiden) osuus on noin kymmenesosa aine- ja tarvikeku- luista. Pelastuslaitoksen hankkimat lääkkeet ja hoitotarvikkeet pitävät sisällään enimmäkseen hoitotarvikkeita, ja niiden osuus ainekustannuksista on noin seitsemän prosenttia. Huomioitavaa on, että suurin osa lääkkeistä tulee sairaanhoitopiiriltä, eli niiden kustannukset eivät näy pelastuslaitoksen tilinpäätöksessä. Sairaanhoitopiirin maksamien lääkkeiden osuus oli noin 54 000 euroa vuonna 2015.
Taulukko 6. Ensihoidon aineiden ja tarvikkeiden erittelyt
Muut kulut (taulukko 7) pitävät sisällään rakennusten vuokrat ja muut vuokrat sekä muut kulut. Muita vuokria ensihoidossa on esimerkiksi kopiokoneiden leasing- vuokrat, happipullojen vuokrat sekä mattojen vuokrat. Muihin kuluihin on kirjattu muun muassa pullot, autojen parkkimaksut ja muut pienet kulut. Osa paloasemien
PALVELUJEN OSTOT
Asiantuntijapalvelut 16 200
Posti- ja puhelinmaksut 33 600
Vakuutukset 47 600
Kaluston kunnossapito 18 000
Kaluston kunnossapito (oma työ) 83 100
Talous- ja tietohallinto 145 000
Työterveys 68 700
Siivous 11 500
Muut palvelut 45 600
Yhteensä 469 300
AINEET JA TARVIKKEET
Vaatteisto 34 800 Poltto- ja voiteluaineet 142 200 Sähkö, lämmitys ja vesi 14 300
Kalusto 35 000
Lääkkeet ja hoitotarvikkeet 18 800
Muut 16 000
Yhteensä 261 100
