MEDICAL EMERGENCY TEAM -TOIMINTA YLIOPISTO- JA KESKUSSAIRAALOISSA
Toiminnasta vastaavien haastattelututkimus
Knuutila Marko Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Marraskuu 2019
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 MEDICAL EMERGENCY TEAM -TOIMINNAN TEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 3
2.1 Tiedonhaku Medical Emergency Team -toimintaa koskeviin tutkimuksiin... 3
2.2 Medical Emergency Team -toiminta käsitteenä ... 4
2.3 Elintoimintahäiriöiden tunnistaminen ja arviointi ... 5
2.4 MET-ryhmän toiminta sairaaloissa ja yhteistyö osastoilla ... 11
2.5 Yleisimmät syyt, ajankohdat ja jatkohoito MET-hälytyksissä ... 13
2.6 MET-toimintaan vaikuttavat tekijät ja MET-toiminnan vaikuttavuus ... 14
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 17
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS, AINEISTO JA MENETELMÄT ... 18
4.1 Kohderyhmä ja aineistonkeruu ... 18
4.2 Teemahaastattelu aineiston hankinnassa ... 20
4.3 Tutkimusaineiston käsittely ja analysointi ... 21
5 TUTKIMUSTULOKSET ... 24
5.1 MET-toiminnan organisointi tutkimukseen osallistuneissa sairaaloissa ... 24
5.1.1 MET-toiminnan organisointi ... 24
5.1.2 MET-toiminnan lääkäri- ja hoitajavetoisuus ... 28
5.1.3 MET-toiminnan vasteet ... 30
5.1.4 MET-ryhmän toiminta ja resurssointi ... 33
5.1.5 MET-ryhmän tehtävänkuvat, kriteerit ja kannustinjärjestelmät ... 36
5.1.6 MET- toimintaan liittyvä yhteistyö ... 42
5.1.7 MET-toimintaan resurssoitu laitteisto, välineistö ja lääkkeistö ... 44
5.1.8 MET-toiminta ja talous ... 47
5.2 MET-hälytykset ja hälytysjärjestelmät tutkimukseen osallistuneissa sairaaloissa ... 48
5.2.1 MET-hälytykset ... 48
5.2.2 MET-hälytysjärjestelmän tekniset ratkaisut ... 50
5.2.3 MET-hälytyskriteeristöt tutkimukseen osallistuneissa sairaaloissa... 52
5.2.4 MET-hälyttämiseen vaikuttavat tekijät ... 56
5.2.5 MET-hälytyksiin liitetyt kehittämishaasteet ja -näkemykset ... 59
5.3 MET-toimintaan liittyvä tiedonhallinta ja dokumentointi ... 60
5.3.1 MET-toiminnan raportointi ... 60
5.3.2 MET-toiminnan kirjaaminen ... 62
5.3.3 MET-toiminnan tilastointi ... 64
5.4 MET-toimintaan liittyvä osaaminen ja kouluttautuminen ... 67
5.4.1 Hälyttävän haaran osaaminen ja kouluttautuminen ... 67
5.4.2 Hälytettävän haaran kouluttautuminen ... 70
6 POHDINTA ... 73
6.1 Tulosten pohdinta ... 73
6.2 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus... 76
6.3 Päätelmät, suositukset ja jatkotutkimusehdotukset ... 78
LÄHTEET ... 80
LIITTEET
Liitetaulukko 1. Medical Emergency Team -toimintaan liittyvät tutkimukset.
Liitetaulukko 2. MET-toiminnan kirjaaminen tutkimukseen osallistuneissa sairaaloissa.
Liitetaulukko 3. Teemahaastattelurunko.
Liite 4. Tutkimustiedote.
Liite 5. Tutkimussuostumus.
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen
Knuutila, Marko Medical Emergency Team -toiminta yliopisto- ja keskussairaaaloissa: Toiminnasta vastaavien haastattelututkimus
Pro gradu -tutkielma, 83 sivua, 5 liitettä (14 sivua) Ohjaajat: Professori, TtT, esh Hannele Turunen ja
Kehittämisylihoitaja, TtT, dosentti Marita Koivunen, Satasairaala
Marraskuu 2019
Medical Emergency Team (MET) -toimintamallissa sairaalan sisäisten elvytystilanteiden ja potilaan peruselintoimintahäiriöiden ennakoiva tunnistaminen, arviointi ja hoitaminen perustuvat sairaalan sisäiseen ensihoitojärjestelmään. Toimintamallissa osaston henkilökunta havainnoi potilaan elintoimintojen muutoksia systemaattisesti ja erillisten hälytyskriteerien, NEWS- pisteytysrajojen tai huolen täyttyessä, hälyttää tehohoidon asiantuntemusta omaavan MET-ryhmän potilaan hoidon tehostamisen tueksi.
Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata MET-toiminnasta vastaavien sairaanhoitajien ja lääkäreiden näkemyksiä MET-toiminnan organisoinnista, hälytyskriteereiden käytöstä, tiedonhallinnasta ja osaamisesta yliopisto- ja keskussairaaloissa. Tutkimuksessa haastateltiin ryhmähaastatteluina teemahaastattelumenetelmää käyttäen yhteensä 33 MET-toiminnasta vastaavaa lääkäriä tai sairaanhoitajaa. Aineisto analysoitiin sisällön analyysiä käyttäen.
MET-toiminnan organisoimisessa, henkilöstön osaamisen ja kouluttamisen varmistamisessa, tiedonhallintaan liittyvissä käytänteissä sekä hälytyskriteereiden käytössä oli sairaalakohtaisia eroja ja vaihtelua. MET-hälytysten määrät vaihtelivat sairaaloittain 7,6 – 20,3 hälytyksen välillä tuhatta hoitojaksoa kohden. NEWS-pisteytyksen käyttö vaihteli, mutta systemaattisen käyttöönoton nähtiin vaikuttavan positiivisesti MET-hälytysaktiivisuuteen ja hälytyskynnyksen madaltumiseen. MET-toimintaan liittyvää systemaattista koulutusta kaivattiin moniammatillisesti lisää ja palautejärjestelmän hyödyntäminen huomioitiin vähäiseksi.
MET-toiminnan kehittäminen ja laadunseuranta edellyttävät MET-toimintaan liittyvän käsitteistön, termistön, resurssoinnin ja hälytyskriteereiden käytön yhtenäistämistä kansallisella tasolla. Huomiota tulee kiinnittää sekä hälyttävän haaran että hälytettävän haaran henkilöstön moniammatilliseen kouluttamiseen ja koulutuksien yhtenäistämiseen. Elintoimintahäiriöiden tunnistamiseen ja hoitamiseen liittyvää koulutusta tulee lisätä sairaaloissa potilasturvallisuusnäkökulmasta. MET-toimintamallin vertailtavuus ja laadunhallinta edellyttävät yhtenäistä kansallista elvytys- ja MET-käyntien sähköistä kirjaamista ja raportointia. Sairaaloittain tulee kehittää myös MET-toimintamalliin liittyvää palautejärjestelmää osaamista edistävänä menetelmänä. MET-toiminta toteutui tutkimukseen osallistuneissa sairaaloissa vielä suboptimaalisella tasolla.
Asiasanat: Medical Emergency Team, Rapid Response Team, Critical Outreach Team
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences
Department of Nursing Science
Nursing Science/Nursing Leadership and Management
Knuutila, Marko: Activities of Medical Emergency Team in University and Central Hospitals – an interview study for survey of responsible for the activity
Master’s Thesis, 83 pages, 5 appendices (14 pages) Supervisors: Professor, PhD, RN, Hannele Turunen and
Chief of Nursing Development, Docent, PhD, Marita Koivunen, Satasairaala
November 2019
In the operations model of Medical Emergency Team (MET) the hospital´s internal resuscitations along with proactive recognition, assessment and taking care of failures of vital functions are based on hospital´s internal emergency care system. The personnel of the ward observe the changes of patients´ vital functions systematically and acknowledge concerns related to separate criteria of warning signs or exceeding limiting values of National Early Warning Score (NEWS) alerting intensive care know-how possessing MET on scene.
The purpose of this research is to describe the views of nurses and doctors responsible for the MET activity concerning organizing the MET activity, the use of alarm criteria in MET activity along with data management and know-how of MET activity in the University and central hospitals. The research consists of 33 nurses or doctors responsible for MET activity. The research was conducted using theme interview method in group interviews. The data was analysed using inductive content analysis.
There was substantial variability and differences in organising MET acitivity, in organising know-how and training concerning MET activity, in practices related to data management and in the use of alert criteria between hospitals. The amount of MET alerts fluctuated in different hospitals 7,6 – 20,3 alerts per 1 000 periods of treatment. Implementation of NEWS varied significantly between hospitals. Though the systematic implementation of NEWS had a positive influence on the alert activity of MET and lowered the threshold related to MET alerts. More systematic multiprofessional training is needed and the use of feedback system was described faint.
The development and quality control of MET activity would require national level standardization of concepts, terminology, resource allocation and the use of alert criteria concerning MET activity. Also, more attention should be paid to the multiprofessional training and standardisation of training regarding both alerting personnel of the wards and MET personnel. Training concerning failure of vital functions and taking care of should be increased from the patient safety point of view in the hospitals. Comparison and quality control of MET activity would require nationally standardized electronic documentation of resuscitations and MET visits. Feedback system concerning operation model of MET should also be developed as a method to promote know-how. The MET activity was carried out suboptimal in the hospitals participating in the research.
Keywords: Medical Emergency Team, Rapid Response Team and Critical Outreach Team.
1 JOHDANTO
Sairaaloiden vuodeosastoilla hoidetaan entistä vakavammin sairaita potilaita ja entistä monisairaammat potilaat ovat alttiita peruselintoimintahäiriöille. Puuttumalla potilaan peruselintoimintahäiriöiden muutoksiin ajoissa, potilaan tilan romahtaminen tai ajautuminen jopa mahdolliseen elvytystilanteeseen voidaan ehkäistä. Sairaalan sisäisiä elvytystilanteita ja potilaiden äkillisiä siirtoja tehohoitoon ovat usein edeltäneet vakavat peruselintoimintahäiriöt.
(Greaves 2017; Tirkkonen 2015a.) On todettu, että äkillisiä sydänpysähdyksiä tai kuolemia sairaalahoidossa on ennakoinut viivästynyt tai epäasianmukainen hoito (Chrysochoou & Gunn 2006; Greaves 2017; Tirkkonen 2015a).
Viiveet kriittisten peruselintoimintahäiriöiden tunnistamisessa ja hoitamisessa (Jones ym.
2009; Slade 2018) viittaavat potilaan tilan huononemisen havaitsemattomuuteen sekä diagnostisiin ja elvytystilanteisiin liittyviin virheisiin (Soar ym. 2015).
Peruselintoimintahäiriöiden hoitoon liittyvät haittatapahtumat ovat merkittävä uhka potilasturvallisuudelle (Jones ym. 2009; Slade 2018). Potilasturvallisuuden varmistamiseksi ja parantamiseksi sairaaloiden tulisi kehittää toimintaprosessejaan ja -tapojaan sellaisiksi, että hoitoon liittyviä riskejä voidaan hallita paremmin (Suomen potilasturvallisuusyhdistys 2015).
Kansainvälisissä selvityksissä tehtyjen arvioiden mukaan joka kymmenes potilas altistuu hoitonsa aikana haittatapahtumalle ja vähintään puolet niistä olisi helposti ehkäistävissä (WHO 2019). Haittatapahtumia on todettu tapahtuvan sairaalahoidossa 2,9-17 prosentilla sairaanhoitojaksoista (Jones ym. 2009). Viidestä kymmeneen prosenttia haittatapahtumista ennustetaan johtavan menehtymiseen (Kantola & Kantola 2013). Suomessa kuolemaan johtavia haittatapahtumia on arvioitu terveydenhuollossa tapahtuvan vuosittain 700-1700 (THL 2011).
Hoitohenkilökunta saattaa herkästi epäonnistua potilaan tilan heikentymisen arvioinnissa (Massey ym. 2009). Lääkäreiden ja sairaanhoitajien osaamisessa on todettu puutteita potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisessa (Ludikhuize ym. 2012; Soar ym. 2015) tai on todettu, että havainnot ja mittaukset on kirjattu puutteellisesti (Chen ym. 2009). Henkilöstön osaaminen ja koulutus tulisikin nähdä olennaisena osana sairaalan sisäistä ja systemaattista ensihoitojärjestelmän kehittämistä (Duodecim 2016a).
Hoitohenkilökunnan havainnot potilaan tilan muutosten seurannassa ja tarkkailussa ovat ensiarvoisen tärkeitä, sillä hoitohenkilökunnan tekemillä potilaan tilan havainnoilla ja systemaattisilla mittauksilla voidaan edistää hoidon asianmukaista toteutumista (Liljamo ym.
2012). Vuodeosastoilla tehtävät säännölliset rutiinimittaukset ovat merkittävä apu
riskipotilaiden ja peruselintoimintahäiriöiden ennakoinnissa ja havaitsemisessa (Duodecim 2016a; Greaves 2017).
Vuodeosastojen tarkkailukäytänteiden tulisi seuloa potilaat, joiden peruselintoiminnot ovat merkittävästi häiriintyneet tai ovat vaarassa häiriintyä. Käypä hoito -suosituksen mukaan kriittisesti sairaiden potilaiden riittävän hoidon takaamiseksi, sairaalassa tulee olla myös muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla koko sairaalan kattava vastejärjestelmä, jolla tunnistetaan potilaan kliinisen tilan heikentyminen, hälytetään apua ja vastataan avuntarpeeseen. (Duodecim 2016a.)
Useat sairaalat ovat ottaneet viimeisen vuosikymmenen aikana käyttöönsä kriittisesti sairaan potilaan tilan heikkenemisen tunnistamiseen ja tilanteiden ennakoivaan hoitamiseen tarkoitettuja systemaattisia toimintamalleja. Tavoitteena on paitsi parantaa sairaalassa hoidettavien potilaiden turvallisuutta, edistää myös hoidon laatua sairaalan sisäisen ensihoitojärjestelmän avulla. (Winters ym. 2013.) Suomessa toiminta tunnetaan parhaiten Medical Emergency Team eli MET-toimintana (Kantola &Kantola 2013; Tirkkonen 2015a).
Kansainväliset laatustandardit suosittelevat MET-toimintamallin implementointia jokaiseen sairaalaan (Silva ym. 2016; Slade 2018). Hoidon laatua tulisi kehittää myös edistämällä sekä kansallista että kansainvälistä yhteistyötä (Azimirad ym. 2016).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata MET-toiminnasta vastaavien sairaanhoitajien ja lääkäreiden näkemyksiä ja kokemuksia MET-toiminnasta yliopisto- ja keskussairaaloissa Suomessa. Tutkimus on osa Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eli Satasairaalan MET-toiminnan kehittämishanketta, jossa otetaan NEWS-pisteytys systemaattisena toimintamallina käyttöön kaikilla sairaalan vuodeosastoilla. Samalla Satasairaalan teho ja tehovalvonnassa aloitetaan kehittämishankkeena toteutettu MET-ryhmätoiminta.
Tutkimuksella kerätään tietoa MET-toiminnan kehittämisen tueksi.
MET -toiminta on ajankohtainen ja jatkuvasti kehittyvä toimintamalli, jonka käyttö oli vakiintunut 18 yliopisto- ja keskussairaalassa vuonna 2013 (Tallgren & Kaskinoro 2013).
MET-toiminta on kuitenkin vielä hyvin suboptimaalisessa käytössä ja vaatii systemaattista kehittämistä (Azimirad ym. 2016).
2 MEDICAL EMERGENCY TEAM -TOIMINNAN TEOREETTINEN VIITEKEHYS
2.1 Tiedonhaku Medical Emergency Team -toimintaa koskeviin tutkimuksiin
Medical Emergency Team -toimintaa käsittelevää tutkittua tietoa haettiin viidestä tietokannasta: CINAHL, Medic, PubMed ja Scopus sekä lisäksi Joanna Briggs instituutin tietokannasta. Tiedonhaut tehtiin tammi- ja helmikuussa vuonna 2019 ja ne päivitettiin kesäkuussa 2019. Tiedonhaut rajattiin vuosille 2009 – 2019, koska haluttiin uusinta tutkittua tietoa aiheesta. Julkaisukieleksi valittiin suomen, englannin ja ruotsinkieliset tutkimukset.
Tutkimuksen tiedonhakuprosessi ja kirjallisuuskatsauksen tutkimusten valintaa koskevat poissulkukriteerit on esitetty kuviossa 1.
Kuvio 1: Tutkimuksen tiedonhakuprosessi ja kirjallisuuskatsauksen poissulkukriteerit.
Hakulauseke
(medical emergency team*) OR (rapid response team*) OR (critical outreach team*)
Hakulauseke
“medical emergency team* OR rapid response team* OR critical outreach team*”
Tietokannat Cinahl PubMed Scopus n = 1058 n = 9559 n = 1325
Tietokannat
Medic JBI n = 18 n = 13 Poissulkukriteerit
Julkaisuvuosi on aiempi kuin 2009, artikkelin julkaisukieli ei ole englanti, suomi tai ruotsi Artikkeli ei ole vertaisarvioitu, abstraktia tai julkaisun koko versiota ei ole saatavilla Cinahl PubMed Scopus
n = 34 n = 587 n = 12
Medic JBI n = 8 n = 2 Otsikoiden läpikäynnin jälkeen poissulkukriteerit
Artikkelin otsikko ei käsittele Medical Emergency Team, Rapid Response Team tai Critical Outreach Team -toimintaa Cinahl PubMed Scopus
n = 16 n = 36 n = 6
Medic JBI n = 5 n = 2 Abstraktien läpikäynnin jälkeen poissulkukriteerit
Artikkelin abstrakti ei käsittele Medical Emergency Team, Critical Outreach Team tai Rapid Response Team –toimintaa Artikkeli ei ole tutkimus, dublikaatioiden poistaminen
Cinahl PubMed Scopus n = 12 n = 15 n = 3
Medic JBI n = 1 n = 2 Kokotektien läpikäynnin jälkeen poissulkukriteerit
Tutkimuksen koko tekstiversio ei käsittele Medical Emergency Team, Critical Outreach Team tai Rapid Response Team –toimintaa Cinahl PubMed Scopus
n = 4 n = 1 n = 3
Medic JBI n = 1 n = 2 Käsihaun perusteella mukaan otetut tutkimukset n = 1
Tutkimukset yhteensä n = 12
Tiedonhaku toteutettiin yhdellä hakulausekkeella ja kolmella eri hakutermillä, koska kansainvälisesti MET-toiminta tunnetaan useilla eri nimityksillä: Medical Emergency Team, Rapid Response Team tai Critical Outreach Team. Tutkimukseen valitut tutkimusartikkelit on taulukoitu (liitetaulukko 1). Tutkimukseen valikoitui tiedonhaun perusteella kymmenen tieteellistä tutkimusta ja manuaalisen haun perusteella vielä kaksi tutkimusta, yhteensä 12 tutkimusta.
2.2 Medical Emergency Team -toiminta käsitteenä
MET-toiminnan ydintehtävänä pidetään sairaalapotilaiden peruselintoimintahäiriöiden tunnistamista, hoitamista ja sairastuvuuden ehkäisemistä potilaan tilaa tarkkailemalla ja tilan huononemiseen puuttumalla hoitoa tehostamalla (Chrysochoou & Gunn 2006; Jones ym. 2009;
Kurita ym. 2016; Moreira ym. 2018; Tirkkonen ym. 2017). Medical Emergency Team (MET) -käsite on luotu reagoimaan potilaan nopeasti heikentyneeseen tilaan, ennaltaehkäisemään sydänpysähdyksiä (Azimirad ym. 2016; Kurita ym. 2016; Slade 2018) ja odottamattomia siirtoja tehohoitoon sekä vähentämään sairaalakuolleisuutta (Kurita ym. 2016; Slade 2018).
Tutkimuksissa on todettu, että MET -toimintamallin kokonaisuus on hyvin merkityksellisessä asemassa sairaalan sisäisiä sydänpysähdyksiä ennaltaehkäistäessä (Andersen ym. 2019).
Terveydenhuollon ammattilaiset alkoivat tunnistaa yhdistäviä tekijöitä sydänpysähdysten ja sairaalakuolemien välillä 1980-luvulla. Ensimmäinen elintoimintahäiriöiden varhaiseen tunnistamiseen tähtäävä ennakoiva elvytystoiminta aloitettiin Sydneyssä, Australiassa vuonna 1989. (Rose ym. 2010.) Sairaalan sisäistä ensihoitopalvelua kehitettiin 1990 -luvulla suoraviivaistamaan kriittisesti sairaan potilaan hoitoketjua sekä ennaltaehkäisemään elvytystilanteita (Kalliokoski ym. 2019; Moreira ym. 2018; Tirkkonen 2015a). MET- toimintamalli on hyvien kokemusten myötä levinnyt laajasti ympäri maailmaa ja toiminta on järjestäytynyttä ainakin Isossa-Britanniassa, Yhdysvalloissa, Australiassa, Kanadassa ja Skandinaviassa (Kantola & Kantola 2013).
MET-toiminnan tarkoitus on arvioida, stabiloida ja tukea kriittisesti sairaan potilaan elintoimintoja äkillisesti tilan heikentyessä ja muuttuessa teho-osaston ulkopuolisessa sairaalahoidossa (Angel ym. 2016). MET -toiminta pyrkii sairaalan tasolla tunnistamaan ja hoitamaan mahdolliset peruselintoimintahäiriöt viiveettä tai mahdollisimman varhaisessa vaiheessa sekä tuomaan sairaalatasolla kriittisesti sairaan potilaan hoidon asiantuntijuuden potilaan sijainnista riippumatta lähelle potilasta (Angel ym. 2016; Fong 2017; Kantola &
Kantola 2013; Tirkkonen 2015a). MET-toiminta on koko sairaalaorganisaatiota ja sairaalan potilasturvallisuutta koskevaa toimintaa (Kantola & Kantola 2013).
Kriittisesti sairaan potilaan tunnistamisen hoitoketju koostuu MET-toiminnassa sekä hälyttävän haaran (osastohenkilöstö) että hälytettävän haaran (MET-ryhmä) toiminnasta: vuodeosaston henkilöstö havainnoi potilaan tilan muutoksia ja erillisten hälytyskriteerien tai huolen täyttyessä hälyttää kriittisen hoidon asiantuntemusta omaavan tiimin, MET-ryhmän, paikalle (Tirkkonen 2015a). Medical Emergency Team (MET) -toimintamalli käsittää sairaalan sisäisen ensihoitojärjestelmän, jossa osaston henkilökunta on koulutettu tunnistamaan kriittiset peruselintoimintojen häiriöt, arvioimaan potilaan tilassa tapahtuvia muutoksia ja konsultoimaan kriittisesti sairastuneen potilaan elintoimintahäiriöiden hoidossa tehostetun hoidon osaamista omaavaa asiantuntijaryhmää. (Fong 2017; Kantola ym. 2013; Tirkkonen 2015a.)
Medical Emergency Team-toimintamalli ja MET-ryhmä tunnetaan kansainvälisesti monilla eri nimillä: synonyymeja toiminnalle ovat Critical Outreach Team (CCOT), Medical Response Team (MRT), Rapid Assessment Team (RAT) sekä Rapid Response Team (RRT) (Fong 2017;
Kalliokoski ym. 2019; Rose ym. 2010). MET-toimintamallista puhutaan sairaalan sisäisenä nopean vasteen toimintana (Angel ym. 2016; Kapu ym. 2014; Rose ym. 2010; Slade 2018;
Wahlston ym. 2016), lääketieteellisenä hätätilatoimintana (Kurita ym. 2016) ja myös ennakoivana elvytystoimintana (Rose ym. 2010; Tirkkonen 2015a). Tässä tutkimuksessa toimintamallista käytetään kauttaaltaan käsitettä MET-toiminta.
2.3 Elintoimintahäiriöiden tunnistaminen ja arviointi
Sairaalapotilailla on useimmiten havaittavissa elintoimintahäiriöiden ennakkomerkkejä tunteja, jopa 24-48 tuntia, ennen vakavaa ja kriittistä henkeä uhkaavaa tilan romahtamista (Fong 2017;
Kalliokoski 2019; Ludikhuize ym. 2012; Tirkkonen 2015a; van Galen ym. 2016). Tapaukset, joissa potilaan tila on romahtanut tai potilas on menehtynyt sairaalahoidossa yllättäen, ennakoivat merkit olisivat olleet tunnistettavissa 81 prosentissa tapauksissa yli vuorokautta ennen (Ludikhuize ym. 2012). Potilaan voinnin heikkenemisen merkit ovat hyvin samankaltaiset riippumatta taustalla esiintyvistä syistä (Ludikhuize ym. 2012; Tirkkonen 2015a).
Tutkimuksissa on todettu, että potilaan peruselintoimintahäiriöiden evaluointi toteutuu epäasianmukaisesti tai liian myöhään eikä normaaleja peruselintoimintojen arvoja tunnisteta (Ludikhuize ym. 2012; Soar ym. 2015). ABCDE -menetelmä on yksi potilaan kriittisen
terveydentilan tutkimiseen ja tunnistamiseen soveltuva toimintamenetelmä terveydenhuollon ammattilaisille akuuttitilanteissa. ABCDE-menetelmä soveltuu peruselintoimintojen tunnistamiseen ja arviointiin hoitoympäristöstä ja potilasryhmästä riippumatta. Menetelmän avulla potilaan tilanteesta voidaan muodostaa kokonaisvaltainen kuva. Peruselintoimintojen häiriintyessä, niiden tukihoito on aloitettava viiveettä. ABCDE-menetelmä ohjaa henkilöstöä tutkimaan potilaan tilan systemaattisesti vaihe kerrallaan: aloitetetaan hengitystien ja hengityksen tutkimisesta (A = Airway and B = Breathing), edeten verenkierron (C = Circulation) ja tajunnan tason (D = Disability) tutkimiseen sekä viimeisenä siirrytään mahdollisten vammojen (E = Exposure) paljastamiseen tai tarkempaan tutkimiseen. (Thim ym.
2012.)
Juuri hengitystaajuuden ja happisaturaation, verenpaineen ja sydämen sykkeen, tajunnan sekä kehon lämpötilan muutoksien on todettu ennakoivan potilaan tilan huononemista (Fong 2017;
Tirkkonen 2015b). Potilaan kuolemanriski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä enemmän poikkeamia potilaan elintoiminnoissa havaitaan. Peruselintoimintahäiriöiden havaitseminen ei ole kuitenkaan yksinkertaista, koska vuodeosastoilla potilaat eivät ole jatkuvan valvonnan tai tarkkailun alla. (Kantola & Kantola 2013.) Toisaalta juuri viiveet sairaalan sisäisen ensihoitoryhmän hälyttämisessä ovat merkittävä riskitekijä sairaalakuolleisuudelle (Tirkkonen 2015a).
Elintoimintahäiriöiden havaitsemiseen ja tehokkaan hoidon aloittamiseen liittyvät viiveet johtuvat monesti sairaalaorganisaatioiden puutteista ja hierarkiasta. Vuodeosastojen hoitajat konsultoivat ja miettivät asioita liian pitkään ensin keskenään tai hoitavaa lääkäriä ei saada ajoissa kiinni tai erikoistuvat lääkärit miettivät asioita liian pitkään konsultoimatta erikoislääkäriä. MET-toimintamallissa vuodeosaston henkilökunta voi ohittaa perinteiset sairaalan hierarkiset toimintamallit ja hälyttää MET-asiantuntijaryhmän arvioimaan tilannetta mahdollisimman ennakoivasti. (Kantola & Kantola 2013.)
Yksi tärkeä ammattilaisten välisen kommunikoinnin työväline sairaaloissa on ISBAR - raportointimenetelmä. Sitä voidaan hyödyntää myös MET-toiminnassa systemaattisessa raportoinnissa. (Duodecim 2016.) ISBAR -raportointimenetelmä on suullisen tiedonkulun strukturoitu menetelmä(I = Identify = tunnista, S= Situation = tilanne, B = Background = tausta, A = Assessement = nykytila ja R = Recommendation = toimintaehdotus), jossa asiat voidaan järjestää selkeään, tiivistettyyn ja johdonmukaiseen muotoon (Sairaanhoitajaliitto 2019b).
ISBAR:n on todettu vähentävän eri viestintätyyleistä johtuvia kommunikaatiohaasteita ja vähentävän myös väärinymmärryksiä ammattilaisten välillä (Duodecim 2016).
MET-toiminnassa voidaan hyödyntää potilaan kliinistä tilaa arvioivien hälytyskriteeristöjen ja arviointijärjestelmien käyttöä ja estää elintoimintahäiriöistä johtuvia haittavaikutuksia (Slade 2018). Erilaisia hälytyskriteeristöjä ovat esimerkiksi Early Warning System (EWS), Acute – Life treathening Early Recognition and Treatment (ALERT) ja modifioidut MET- hälytyskriteeristöt, joihin tukeutuen vuodeosaston hoitaja kykenee yksinkertaisilla peruselintoimintojen mittauksilla tunnistamaan suuren riskin potilaita ja hälyttämään apua (Kantola & Kantola 2013).
Potilaan voinnin heikkenemisen havainnointiin kehitetty aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä EWS-pisteytys (Early Warning score) tai kansallisemmin NEWS-pisteytys (National Early Warning score) ovat maailmalla yhä enenevästi käytettyjä toimintamenetelmiä (Fong 2017). PEWS –pisteytysjärjestelmä (Pediatric early warning score) on vastaava lapsille suunnattu aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä (Suomen sairaanhoitajaliitto 2018a).
MEWS tarkoittaa modifioitua aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmää. Tutkimuksissa on huomioitu, että muokattujen EWS-pisteiden käytettävyyteen ja luotettavuuteen saattaa tulla vaihtelevuutta (Smith ym. 2016; Tirkkonen 2015a; Winters ym. 2013). Kansainvälisesti EWS- pistetyksen käyttö on edennyt jo NEWS2 -tasolle, jolloin NEWS:iin on lisätty happisaturaatiota spesifimmin pisteyttävät vaihtoehtoiset arvot (Royal College of Physicians 2017).
Alun perin NEWS-pisteytysjärjestelmä kehitettiin vuonna 2012 Isossa-Britaniassa standardoimaan aikuispotilaiden peruselintoimintojen seurantaa ja ennakoivaa peruselintoimintahäiriöihin puuttumista sairaaloiden vuodeosastopotilailla. NEWS-pisteytys on todettu luotettavaksi potilaan peruselintoimintahäiriöiden mittariksi ja sen avulla potilaan voinnin kehittymistä voidaan arvioida vertaamalla tilannetta aiempiin saatuihin tuloksiin.
(Suomen sairaanhoitajaliitto 2018a.)
EWS ja NEWS ovat validoituja menetelmiä ja hoidon työkaluja, jotka kokoavat eri vitaalielintoimintojen hälytysmerkit yhteen. Pisteiden ylittäessä tai alittaessa joko yksittäisen raja-arvon tai yhteispistemäärän kynnysarvon, aktivoi tämä MET-ryhmän hälyttämisen.
(Greaves 2017; Kalliokoski ym. 2019.) On suositeltu, että EWS-pisteytysjärjestelmä olisi päivittäisessä käytössä hyvin erilaisten potilaiden, kuten esimerkiksi sekä kirurgisten että sisätautisten potilaiden, hoidossa systemaattisesti (Greaves 2017). Taulukossa 1 on kuvattu
esimerkki NEWS/NEWS2 -pisteytyksestä, jossa MET-hälytyskynnys on asetettu seitsemään pisteeseen (Royal College of Physicians 2017).
Taulukko 1: Tyyppiesimerkki aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmästä National Early Warning Score (NEWS/NEWS2) (Royal college of Physicians 2017).
Häiriöpisteet Fysiologinen
muuttuja
3 2 1 0 1 2 3
Hengitystaajuus <8 9-11 12-20 21-24 >25
SpO2 % <91 92-93 94-95 >96
Lisähappi Kyllä Ei
Lämpötila <35,0 35,1–36,0 36,1–38,0 38,1–39,0 >39,1
Systolinen verenpaine
<90 91-100 101-110 111-219 >220
Sydämen syke <40 40 -50 51-90 91-110 111-130 >131
Tajunnan taso A V, P tai U
Tajunnan taso/AVPU: A = Alert, hereillä, V = Responds to voice, reagoi puheelle, P = Responds to pain, reagoi kivulle, U = Unresponsive, reagoimaton Hälytyskynnys 7 pistettä
NEWS2:een tehty lisäys <93*
SpO2 % <83 84-85 86-87 88-92 93-94 ** 95-96** >97**
*huoneilmalla/** lisähapella
Isossa-Britaniassa tehdyssä tutkimuksessa potilaan tilan heikkenemistä kuvaavia fysiologisia aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmiä on raportoitu yli 30 ja paikallisia variaatioita näistä on hyvin paljon lisää (Greaves 2017). Yksi esimerkki kansainvälisesti käytetyistä dikotomisista hälytyskriteeristä on kuvattu taulukossa 2.
Taulukko 2: Tyypillinen kansainvälinen esimerkki dikotomisista hälytyskriteereistä MET- ryhmän hälyttämisessä (Smith ym. 2016).
Muuttuja Hälytyskriteerit Hengitystie
Hengitys
Uhattuna
Hengittämättömyys Hengitystiheys < 5/min Hengitystiheys > 30/min
Verenkierto Sydänpysähdys
Sydämen syke < 40 /min Sydämen syke > 140/min Systolinen verenpaine < 90 mmHg
Neurologia Äkillinen tajunnan tason laskeminen
Toistuvat tai pitkittyneet kouristelut
Muu Vakava huoli potilaasta, vaikka hälytyskriteerit eivät täyttyisi
Suomessa MET-hälytyskriteereissä ja sairaalan sisäisten ensihoitoryhmien toimintamalleissa on sairaalakohtaista vaihtelua (Tirkkonen 2015a). Kansainvälisesti MET-hälytyskriteereissä on eroja esimerkiksi vertailtaessa Kanadaa, Isoa-Britaniaa, Sveitsiä ja Suomea. Kanadassa potilaan lämpötila on huomioitu MET-hälytyskriteereissä, jossa normaalit viitearvot ovat 35,5 – 39,5 astetta. Isossa-Britaniassa viitearvot on määritetty 35 – 39 asteeseen. Suomessa ja Sveitsissä lämpötilarajoja ei ole huomioitu kriteeristössä. Verenpaineen osalta hälytyskriteerien viitearvot ovat Suomessa ja Sveitsissä systolinen verenpaine SBP < 90mmHg, Kanadassa SBP < 100 mmHg ja Isossa-Britaniassa systolinen verenpaine > 230 mmHg ja diastolinen < 50 mmHg.
Sydämen sykkeen (HR) MET-hälytyksen normaalit viitearvot rajoittuivat Suomessa ja Sveitsissä 40 - 140 väliin, Kanadassa 40 -120 väliin ja Isossa-Britaniassa 30 – 140 väliin.
Hengitystaajuuden viitearvot vaihtelivat Suomen 11 - 25 ja Ison-Britanian 8 - 25 väliltä, Kanadan 10 - 30 ja Sveitsin 6 - 36 välille. Suomi ja Sveitsi huomioi MET-hälytyskriteereissään saturaation < 90. Suomessa MET-hälytyskriteereistöön on sisällytetty myös huoli potilaasta ja potilaan yleistila-arvio tai muu syy. Sveitsissä oli käytössä Glasgow Coma Scale (Glasgow:n kooma-asteikko) tajunnan tason arvioinnissa. (Azimirad ym. 2016; Etter ym. 2008; Mardini ym. 2012.) Suomessa on ollut käytössä lukuisia eri variaatioita dikotomisista MET- hälytyskriteereistä eri sairaaloissa. Taulukossa 3 on esitetty esimerkki dikotomisista hälytyskriteeristä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. (Tirkkonen 2015b.)
Taulukko 3: Tampereen yliopistollisen sairaalan dikotomiset hälytyskriteerit (Tirkkonen 2015b).
Mitattu suure Hälytyksen raja-arvot
Syketaajuus (lyöntiä/min) < 40/min tai >140/min
Systolinen verenpaine (mmHg) < 90mmHg
Happisaturaatio < 90%
Hengitystaajuus (hengenvetoa/min) < 5/min tai >24/min
Tajunnan tason lasku (mittarina GCS) > 2
Yhdenkin mitattavan suureen ylittäessä tai alittaessa sille määritellyn raja-arvon tulisi ensihoitoryhmä hälyttää paikalle. Lisäksi hälytyskriteereihin on lisätty ns. ”huoli potilaasta” – hoitajia kannustetaan soittamaan apua myös subjektiivisen arvion perusteella. GCS, Glasgow Coma Scale
Kansallisesti dikotomisten hälytyskriteereiden rinnalle on kehitettty ja modifioitu useita MET- toimintaa ohjaavia MET-hälytyskriteeristöjä tai lyhyemmin MET-kriteereitä. Myös niiden tarkoitus on ohjata sairaalahenkilöstöä MET-ryhmän hälyttämiseen. Taulukossa 4 on esitetty yksi modifioitu esimerkki MET-kriteereistä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriin ja
Helsingin yliopistolliseen sairaalaan kuuluvassa Meilahden sairaalassa. (Kantola & Kantola 2013.)
Taulukko 4: Meilahden sairaalan MET-kriteerit, HUS (Kantola & Kantola 2013).
MET-KRITEERIT
Hengitys Hengitystie uhattuna
Hengitystiheys < 8/min Hengitystiheys > 28/min SpO2 < 90 % (lisähapella)
Verenkierto Systolinen verenpaine > 90 mmHg
Pulssi < 40 /min Pulssi > 140/min
Neurologia Tajunnan tason äkillinen lasku
Toistuva tai pitkittynyt kouristelu
Muu Huoli potilaasta
Teho-osastolta äskettäin siirretyn potilaan hoidon ohjaus
Useimpiin MET-hälytyskriteeristöihin on lisätty hoitajan intuitiivinen huoli potilaan voinnista.
Hoitohenkilökunnan huoli voi johtaa MET-ryhmän konsultointiin, vaikka suoranaisesti peruselintoimintojen mittauksessa ei vielä tulisikaan esille tarvetta yhteydenotolle. (Kalliokoski ym. 2019; Smith ym. 2016: Tirkkonen 2015a; Winters ym. 2013.)
Viime vuosina sairaalan sisäisen ensihoitoryhmän hälyttämisessä on yhä enenevästi käytetty EWS-pisteytykseen perustuvia hälytyskriteereitä. EWS-pisteytysjärjestelmää käytettäessä sairaalan riskipotilaat on todettu havaittavan dikotomisia hälytyskriteereitä paremmin.
Dikotomiset hälytysjärjestelmät ovat laajalti käytettyjä kansainvälisesti, mutta niiden herkkyydessä on havaittu ongelmia esimerkiksi juuri korkean riskin potilaiden tunnistamisessa.
Riskinä on, että joillakin potilaista osa kriteereistä saattaa täyttyä jatkuvana ja potilaan seuraaminen muuttuu hankalammaksi, koska muutokset saattavat jäädä havaitsematta tästä syystä. Dikotomisillä hälytysjärjestelmällä on todettu myös hoitohenkilöstön työkuormaa lisäävä vaikutus EWS-pisteytysjärjestelmään verrattuna. (Tirkkonen 2015a.)
Isossa-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan hoitohenkilökunta ja lääkärit käyttivät EWS- pisteytysjärjestelmää eri tarkoitukseen työssään. Lääkärit pyrkivät selittämään EWS- pisteytyksen avulla potilaan sairauden vakavuutta ja priorisoimaan työmääräänsä liittyvää kuormitusta sen avulla. Vastaavasti hoitajat käyttivät EWS-pisteytysjärjestelmää varmistaakseen omaa epävarmuuttaan ja helpottamaan päätöksentekoa suhteessa MET-ryhmän hälyttämiseen. Asiasta on tärkeää puhua yhteisissä koulutusfoorumeissa, jotta EWS -
pisteytysjärjestelmän käyttöä voidaan ymmärtää ja edistää moniammatillisessa sairaalakulttuurissa. (Greaves 2017.)
On todettu, että sairaanhoitajat ottavat lääkäreitä herkemmin yhteyttä MET-ryhmään.
Lääkäreillä kynnys MET-ryhmän hälyttämiselle on korkeampi. Tutkimus osoittaa, että potilaan tilan heikkenemisen hoitamiseen liittyvät viiveet johtuivat usein sairaanhoitajien ja lääkäreiden ammattien välisistä viestinnällisistä haasteista tai eriävistä näkemyksistä potilaan hoidon etenemiseen liittyvässä päätöksenteossa. Aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmä antoi sekä hoitajille että lääkäreille yhtenäisen päätöksenteon tuen ja toimintamallin MET-ryhmän konsultoimiselle nopeuttaen tehostetun hoidon aloittamista. Systemaattisesti moniammatillisessa käytössä oleva EWS-pisteytysjärjestelmään perustuva hoito edisti hoidon laatua yksilöllisen ammatillisen päätöksenteon variaatioiden sijaan. Tämän todettiin yhtenäistävän myös ammattiryhmien välistä kollegiaalista käyttäytymistä ja ymmärtämystä potilaan tilan fysiologisia elintoimintojen muutoksia hoidettaessa. (Greaves 2017.)
Suomen sairaanhoitajaliitto ja lääkäriliitto ovat ilmaisseet yhteisen tahtotilan NEWS – pisteytysjärjestelmän systemaattiselle käytölle ja tavoitteeksi on asetettu, että vakioitu toimintatapa olisi potilaiden elintoimintojen ja tilan arvioinnissa valtakunnallisesti käytössä hoitopaikasta riippumatta. NEWS –pisteytysjärjestelmää voidaan hyödyntää ensihoidosta ja päivystyksestä kotihoitoon ja se on leviämässä yhä laajenevasti käyttöön koko Suomessa.
(Suomen sairaanhoitajaliitto 2018a.)
Vaikka fysiologisia varoitusmerkkejä on tutkittu laajasti sairaalahoidon aikana, kliinisten interventioiden, kuten pisteytysjärjestelmiin perustuvien MET- aktivaatioiden arviointi on yhä vähän tutkittu ja ymmärretty alue. Jatkossa on tärkeää integroida pistetysjärjestelmien käyttö osaksi yksilöllistä potilaskohtaista hoitoa ja potilastietojärjestelmiin kirjaamista terveysteknologiaa hyödyntäen. Näin voidaan systemaattisesti arvioida pisteytysjärjestelmien kynnysarvoja ja vertailla saatua tietoa MET-toiminnan kehittämiseksi. (Li ym. 2018.)
2.4 MET-ryhmän toiminta sairaaloissa ja yhteistyö osastoilla
MET-ryhmä on sairaalan sisäinen moniammatillinen hätä- /ensihoitoryhmä, jonka toiminnalla pyritään puuttumaan potilaiden uhkaavien elintoimintahäiriöiden kehittymiseen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (Azimirad ym. 2016; Kurita ym. 2016; Wahlston ym.
2016). Kaikissa suomalaisissa sairaaloissa ei ole ollut vielä käytössä sairaalan sisäistä ensihoitoketjua. Vuonna 2012 Suomessa 51 anestesiapalveluja tarjoavista sairaaloista yhteensä 16 sairaalassa ensihoitoketju oli järjestäytynyt. Tuolloin ensihoitohälytyksien keskimääräinen
määrä oli 2,3 tuhatta hoitojaksoa kohden. Ensihoitoryhmien käyttö on ollut kansainvälisiin suosituksiin ja tutkimuksiin perustuen kansallisesti varsin alhaisella tasolla. (Tirkkonen 2015b.) MET-ryhmän jäsenissä on sairaalakohtaisia eroja, mutta pääsääntöisesti siihen kuuluvat tehohoitoon erikoistunut lääkäri sekä tarpeen mukaisesti tehohoitoon perehtyneet 1-2 sairaanhoitajaa (Azimirad ym. 2016; Kantola & Kantola 2013). MET-ryhmän toiminta on joko hoitaja- tai lääkärijohtoista. MET-ryhmä vastaa sairaalan henkilöstön, pääasiassa vuodeosaston hoitajien yhteydenottoihin ja potilaan tilaa arvioimaan lähtee yleisimmin vähintään yksi MET- ryhmän sairaanhoitaja. (Tirkkonen ym. 2013.)
Vuodeosastoilla voidaan tehdä jo pienilläkin korjauksilla paljon potilaan tilan parantamiseksi.
MET-ryhmän paikalle kutsuminen voi johtaa tehostetun hoidon nopeutumiseen ennen palautumattomien elintoimintavaurioiden syntymistä. (Kantola ym. 2013.) Vuodeosastojen hoitajat tekevät MET-ryhmän kanssa tiivistä yhteistyötä. Vuodeosastojen hoitajat ovat kokeneet, että MET-ryhmän toiminta paransi potilaiden hoitoa ja myös hoitajien työolosuhteita.
Vastaavilla asioilla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia myös hoitajien vaihtuvuuteen ja sitoutumiseen työssä. (Pusateri ym. 2011.)
Vuodeosaston hoitajien MET-ryhmän hälyttämiseen tai hälyttämättä jättämiseen liittyvää päätöksentekoa tunnetaan niukasti (Astroth 2013). Vuodeosaston hoitajat kokivat roolinsa MET-ryhmän toiminnassa ja yhteistyössä epäselväksi. Vuodeosaston hoitajien rooliin kaivattiin selkeitä toimintaohjeistuksia, tehtävän ja roolien kuvausta sekä lisäkoulutusta yhteistyössä MET-ryhmän kanssa. MET -hoitajien ja vuodeosastohoitajien väliseen yhteistyön kehittämiseen tulisikin panostaa enemmän. Lisäksi huomiota tulisi kiinnittää lääkäreiden kannustavaan ja rohkaisevaan suhtautumiseen MET-toimintaa kohtaan. Konsultoimisen kynnyksen madaltaminen ja MET-toimintaa koskeva moniammatillisen koulutusasetelman juurruttaminen ovat tärkeitä MET-toimintamallia edistäviä tekijöitä. (Pusateri ym. 2011.) On huomioitavaa, että MET-ryhmän asiantuntijuus, kollegiaalinen tuki sekä esimiehiltä että kollegoilta edisti vuodeosaston hoitajien rohkeampaa osallisuutta MET-toiminnassa.
Yksikkökulttuurilla oli tässä merkittävä panoksensa. Vastaavasti estäviksi tekijöiksi tunnistetiin vuorovaikutushaasteet MET-ryhmän kanssa ja lääkäreiden korkea kynnys konsultoida MET-ryhmää. (Astroth 2013.)
Itse MET-ryhmän kokoonpanosta tai toiminnasta löytyi vähän tutkittua tietoa. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2013 ja 2015 tehdyssä tutkimuksessa lääkäri oli osallisena
MET-potilaiden hoidossa 95,5 prosenttia MET-tapauksista. MET1 -sairaanhoitaja käytti MET- hälytyksiin keskimäärin 31,71 minuuttia ja MET2 hoitaja 30,21 minuuttia. MET-toiminnan resurssien tutkiminen todettiin vielä vähäiseksi. (Azimirad ym. 2016.)
2.5 Yleisimmät syyt, ajankohdat ja jatkohoito MET-hälytyksissä
Yleisimmät syyt MET-ryhmän hälyttämiselle olivat hypotensio 21,5%, hengitysvajaus 18,4%, tajunnan tason lasku 17,7%, takykardia 11,2%, matala happisaturaatio (<90%) 9,9%, korkea verenpaine 4,2%, rintakipu 3,4%, henkilöstön huoli 2,7% ja erilaiset kohtaukset 2,3%
hälytyksistä. Lisäksi sydämen erilaiset arytmiat olivat syy ryhmän hälyttämiselle 9,9%
tapauksista. (Wahlston ym. 2016.) Eräässä toisessa tutkimuksessa neljä yleisintä syytä luokiteltiin olevan suurinpana ryhmänä muut syyt 35,3%, toisena potilaan heikko yleiskunto 33,1%, sitten hengitysongelmat eli alhainen happisaturaatio < 90 27,8% tapauksista ja tajunta 22,4% hälytyksistä. Hengitystaajuus yli 30 kertaa minuutissa oli syynä hälyttämiselle 20,1%
tapauksista ja systolinen verenpaine < 90 mmHg 17,6% tapauksista. (Azimirad ym. 2016).
Eräässä kansainvälisessä tutkimuksessa MET-hälytetyistä potilaista 62,5% siirrettiin teho ja valvontahoitoon välittömästi ja 71,4% tapauksista heidät siirrettiin teho ja valvontahoitoon 72 tunnin kuluessa ensimmäisestä hälytyksestä. Potilaiden kuolleisuus oli 4,5% 72 tunnin sisällä MET-hälytyksestä ja 17,1% kuukauden sisällä hälytyksestä. Hälytyspotilaista 47,5% joutuivat invasiiviseen toimenpiteeseen (leikkaus tai radiologinen toimenpide, keskuslaskimokatetri, intubaatio, dialyysi ym.) 72 tunnin sisällä hälytyksestä. (Wahlston ym. 2016.) Suomalaisen tutkimuksen mukaan 20,7% MET-potilaista siirrettiin tehohoitoon ja 3,8% sydänvalvontaan sekä loput 68,1% potilaiden hoidosta jatkui joko sen hetkisellä osastolla tai heidät siirrettiin toiselle osastolle. (Azimirad ym. 2016.)
MET- ryhmän hoitamilla potilailla on todettu kansainvälisesti korkea kuolleisuusaste ja MET- ryhmän tekemät hoidon rajaukset olivat yleisiä jatkohoidon osalta. MET-potilaista 23%
siirrettiin keskimäärin tehohoitoon ja näistä 29% menehtyi teho-hoitojaksonsa aikana.
Vastaavasti 8,1% MET-potilaista tehtiin hoidon rajauksia. MET-potilaiden 30 -vuorokauden kuolleisuus vaihteli kansainvälisesti eri tutkimuksissa 8 – 39% välillä. (Tirkkonen ym. 2017.) MET -hälytysten määrät vaihtelivat vuorokausikohtaisesti ajankohdan, viikonpäivien ja kuukausien osalta. MET -hälytyksistä 70% tapahtui päivävuorojen aikana ja vastaavasti 30%
yövuorojen aikana. Tästä seurasi kysymys, siirtyykö yön aikana esille tulleiden peruselintoimintahäiriöiden tunnistaminen seuraavaan vuoroon ja tulisiko ilmiö huomioida resurssien suunnittelussa. MET-hälytyksiä tuli eniten perjantaisin eli 16,6% ja vastaavasti
vähiten sunnuntaisin 11,2%. (Azimirad ym. 2016.) Wahlstonin ja työryhmän (2016) tulosten mukaan MET -ryhmän hälytti 70,9% tapauksista sairaanhoitaja, 12,7% lääkäri tai molemmat yhdessä 9,7% tapauksista. Tuntemattomaksi hälytyksen tekijä jäi 6,8% tapauksista. (Wahlston ym. 2016.)
2.6 MET-toimintaan vaikuttavat tekijät ja MET-toiminnan vaikuttavuus
MET-toiminta on useiden vaikuttavien tekijöiden yhteissumma: ihmiset ja heidän toimintansa, laitteet ja teknologia, sairaalakulttuuri ja -ympäristö sekä organisatoriset lähtökohdat vaikuttavat kaikki MET-toimintaan. (Slade 2018.) Tutkimuksissa MET-toimintaan vaikuttavia edistäviä tekijöitä tunnistettiin useita: osaaminen, sairaanhoitajien havainnointikyvyt ja intuitio.
Estäviksi tekijöiksi määrittyivät hoitajien ei tekniset taidot sekä sosiaaliset yhteistyön rakenteet ja prosessit (Azimirad 2016).
Tutkimuksissa MET-toiminnan tuloksellisuuteen on todettu vaikuttavan monet tekijät:
sosiokultuuriset esteet, byrokratia, viivästykset MET-ryhmän hälyttämisessä ja aktivaatiossa, MET -ryhmän koostumus ja kokemus sekä laitteiston ja välineistön käyttö. Sosiokulttuurisiksi esteiksi sairaaloiden MET -toiminnassa osoittautuivat monikulttuuriset hierarkiat ja uskomukset, kuten osastojen henkilökunnan uskomus, että heidän täytyy osata erityisesti perustella MET-ryhmälle hälytyspäätöstään tai toisaalta uskomus, että MET-ryhmä on riittävä ja erikoistunut ratkaisemaan kaikenlaiset ongelmatilanteet. Sosiokultuurisina esteinä MET- toiminnassa nähtiin koulutuksen ja harjoittelun puute sekä resurssipuutteet potilaiden hoitotarpeita kohdennettaessa. (Moreira ym. 2018.)
MET-toiminnan vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta on lukuisia, mutta osittain ristiriitaisia tutkimustuloksia. MET-interventioita ennen ja jälkeen tehtyjen retrospektiivisten tutkimusten tulkinnassa on ollut haasteensa (Kantola & Kantola 2013; Tirkkonen 2015a). Saadut tutkimustulokset kertovat siitä, että MET-toimintaan resurssointi, MET-ryhmän kokoonpano tai vuodeosastojen kouluttaminen vaikuttavat toiminnasta esille tulevaan hyötyyn ja toiminnan tulokset kehittyvät vasta vuosien systemaattisen työn tuloksena. (Kantola & Kantola 2013.) Ennakoivalla elvytystoiminnalla ehkäistään sairaalapotilaiden ajautumista elvytystilanteisiin ja parannetaan sydänpysähdyksen saaneiden potilaiden selviytymismahdollisuuksia (Tirkkonen 2015a). Toisaalta myöhäisen MET-hälytyksen ja MET-ryhmän aktivaation todettiin ennustavan juuri sydänpysähdyksiä ja kuolleisuusriskiä, pidentävän sairaalajaksoja ja lisäävän tehohoitoon ajautumisen riskiä (Moreira ym. 2018).
Viime vuosikymmenen aikana MET-toiminnan vaikuttavuudesta on saatu varsin rohkaisevia tutkimustuloksia. Potilaan kriittisen tilan varhaisen tunnistamisen ja MET-toiminnan on todettu ehkäisevän sairaalakuolemia, sydänpysähdyksiä ja ennalta suunnittelemattomia siirtoja teho- osastoille (Duodecim 2016; Kurita ym. 2016; Winters ym. 2013). MET-toiminnan on todettu vähentävän myös tehohoidon ulkopuolisten intubaatioiden tarvetta (Avis ym. 2016).
Yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa tehohoidon ulkopuolisten sydänpysähdysten määrän todettiin vähentyneen jopa puoleen MET -toiminnan avulla. Samoin sairaalakuolleisuuden todettiin laskeneen merkittävästi (Angel ym. 2016).
MET-ryhmän koostuminen tehohoidon ammattilaisista todettiin vaikuttavan potilaiden kuolleisuuteen ja sydänpysähdyksiin ehkäisevästi (Moreira ym. 2018). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa korostettiin, että MET-ryhmän tehohoidon asiantuntijuus ja hengitystä tukeva terapiaosaaminen olivat tekijöitä, jotka vaikuttivat sydänpysähdysten vähenemiseen sairaalatasolla. Samalla myös elvytyksen jälkeinen tehohoitojakson kesto puoliintui ja elvytettyjen potilaiden selviytymisaste parani. Tutkimustulos tukee kokeneen ja hyvin koulutetun tehohoidon asiantuntemusta omaavan MET-ryhmän merkitystä sairaalaympäristössä. Johtamisen näkökulmasta MET-toiminta on tärkeää tunnistaa potilaan hoidon turvallisuuteen vaikuttavana tekijänä ja resurssoida MET-toiminta ympärivuorokautisesti kattavasti. (Angel ym. 2016.)
Potilaiden hoitoon voidaan vaikuttaa edistävästi MET-toiminnassa aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmällä, MET-hälytyskriteereitä päivittämällä, MET-vasteilla sekä erilaisilla tapauskohtaisilla työkaluilla, kuten ISBAR-raportoinnin systemaattisella käytöllä. ISBAR- raportoinnin hyödyistä ei löydy kuitenkaan vielä MET -toiminnan vaikuttavuutta osoittavaa tutkimusta. (Moreira ym. 2018.) Käytännössä MET-toiminta on vaikuttavaa ainoastaan silloin, jos vuodeosastojen sairaanhoitajat pystyvät riittävän ajoissa tunnistamaan ja reagoimaan peruselintoimintahäiriötilanteissa (Chua ym. 2019).
Tutkimustiedon mukaan MET -toiminnan tuloksellisuudessa korostuu aktiivinen ja riittävän matalakynnyksinen tehoasiantuntemusta omaavan ryhmän konsultaatiomalli. Samalla painottuvat toiminnan jatkuva laadun tarkkailu ja seuranta, henkilöstön johtaminen ja kouluttaminen, MET -toiminnen resurssien koordinointi, MET-hälytyksiin liittyvän tiedon ja toimintapalautteen systemaattinen kerääminen, analysointi ja käsittely sekä toiminnan jatkuva parantaminen ja ylläpito saavutetun tiedon avulla. (Winters ym. 2013.) MET -toiminnan tuloksellisuuteen vaikuttavina tekijöinä tuotiin esille myös perheenjäsenten ja läheisten
sitoutuneisuus MET-ryhmän aktivoimisessa ja jatkuva toiminnan parantaminen sekä sosiaaliset ja rakenteelliset MET-toimintaan liittyvät prosessit (Azimirad ym. 2016).
Kanadassa sairaanhoitajille tehdyn tutkimuksen mukaan sairaalan ammattiryhmien hierarkia ja perinteisten toimintamallien noudattaminen koetaan pelottavana ja konsultaatiokynnystä nostavana toimintamallina. Perinteisessä sairaalamallissa sairaanhoitajat konsultoivat potilaan tilassa tapahtuvissa äkillisissä muutoksista lääkäriä. Tutkimuksen mukaan sairaanhoitajat kokevat MET-toiminnan potilasturvallisuutta ja sairaanhoitajien työtä helpottavana ja tukevana toimintamallina. (Bagshaw ym. 2010.) Sairaanhoitajavetoisen MET-toiminnan on todettu edistävän henkilöstön diagnostista asiantuntemusta ja hoitoa, helpottavan potilassiirtoja sekä parantavan yleistä viestintää ja osaamista sairaalatasolla (Kapu ym. 2014).
MET -ryhmän sitoutuneisuus ja kypsyys yhdistettiin potilaan hoidon kannalta merkittäviin tuloksiin (Rose ym. 2010). Lisäksi MET –toiminnan vaikuttavuudessa korostuvat vapaaehtoiset proaktiiviset potilaiden tilan arviointiin ja henkilöstön osaamisen edistämiseen perustuvat MET-ryhmän kierrokset. MET-ryhmän proaktiivinen toiminta sairaalassa paransi hoitotuloksia ja henkilöstön työtyytyväisyyttä merkittävästi. (Rose ym. 2010.)
MET-toiminnan tuloksellisuuteen vaikuttavaksi tekijäksi tunnistettiin vielä MET -toiminnan kypsyys (Rose ym. 2010). MET-toiminnan kypsyydellä tarkoitetaan, että MET-ryhmän aktivoinnin, hälytysten ja konsultaatioiden tulee olla taajuudeltaan riittävää, jotta toiminnalla voidaan katsoa olevan merkittävää hyötyä potilashoidollisesti. Sairaalat, joissa raportoitiin parantuneista hoitotuloksista, MET –ryhmän käyttöaste nousi 25,8 – 56,4 hälytykseen tuhatta hoitojaksoa kohden. MET-ryhmän käyttöasteella kuvataan raportointimenetelmää, jonka avulla tiedetään, montako MET-hälytystä toimintaan kohdistuu vuositasolla toteutuneisiin hoitojaksoihin suhteutettuna. (Jones ym. 2009.)
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata Medical Emergency Team – toimintaa yliopisto- ja keskussairaaloissa Suomessa MET-toiminnasta vastaavien sairaanhoitajien ja lääkäreiden näkökulmasta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on lisätä tietoisuutta MET-toiminnasta kansallisella tasolla ja tuoda esille näkemyksiä ja kokemuksia toiminnasta eri sairaaloissa.
Tietoa voidaan hyödyntää MET-toiminnan kehittämisessä. Tutkimustulosten avulla MET- toimintaan liittyvät hyvät toimintamallit ja -käytänteet voidaan ottaa laajemmin käyttöön sekä toimintatapoja voidaan myös yhtenäistää näyttöön perustuvaan tietoon pohjautuen.
Tutkimuskysymykset ovat seuraavat:
1) Miten MET-toiminta on organisoitu?
2) Millaiset hälytysjärjestelmät ohjaavat MET-toimintaa?
3) Miten MET-toimintaan liittyvä tiedonhallinta ja dokumentointi on toteutettu?
4) Miten MET-toimintaan liittyvä osaaminen on varmistettu?
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS, AINEISTO JA MENETELMÄT
Tutkimus on menetelmällisesti laadullinen tutkimus. Tutkimus toteutettiin Itä-Suomen yliopiston Terveystieteiden maisteritutkinnon opinnäytetyönä ja se liittyi Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, Satasairaalan, MET-toiminnan kehittämishankkeeseen vuonna 2019. Satasairaalassa otettiin NEWS-pisteytysjärjestelmä MET-toimintamallissa systemaattiseen käyttöön vuoden 2019 aikana ja MET-ryhmän toiminta käynnistettiin Teho- ja tehovalvontaosaston alaisuudessa. Tutkimuksella tuotettiin tiedollista lisäarvoa ja näyttöön perustuvuutta kehittämishankkeen läpiviemiselle ja MET-toiminnan kehittämisen jatkuvuudelle tulevaisuudessa.
Tässä tutkimuksessa oli tavoitteena kuvata ja ymmärtää tutkimuskohdetta eli MET-toimintaa mahdollisimman laaja-alaisena ilmiönä sairaaloissa. Tästä syystä tutkimuksessa haastateltiin MET-toiminnasta vastaavia henkilöitä huomioiden moniammatillinen näkökulma, jotta saavutettaisiin mahdollisimman luotettavia ja päteviä näkemyksiä MET-toiminnan organisoinnista, MET-hälytysjärjestelmien käytöstä, MET-tiedonhallinnasta ja MET- toimintaan liittyvästä osaamisesta. Samalla oli mahdollisuus koota ja jakaa asiaan syvällisesti perehtyneiden asiantuntijoiden näkemys- ja kokemustietoa aihepiiristä. (Hirsjärvi ym. 2009.) Laadullisessa tutkimuksessa on tyypillistä valita tutkittavaksi ne henkilöt, joiden ajatellaan tietävän eniten kohteena olevasta ilmiöstä (Kylmä ym. 2005). Toisaalta laadullinen tutkimus antoi mahdollisuuden kokonaisvaltaiseen ja käytännönläheiseen MET-toimintamallin tarkasteluun asiaan käytännönläheisesti perehtyneiden asiantuntijoiden näkökulmasta (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013).
4.1 Kohderyhmä ja aineistonkeruu
Kohderyhmänä olivat yliopisto- ja keskussairaaloiden MET–toiminnasta vastaavat lääkärit ja sairaanhoitajat. Haastattelut toteutettiin yhteensä kolmessa yliopistollisessa sairaalassa ja kuudessa keskussairaalassa MET-toiminnasta vastaavissa yksiköissä 29.5. - 15.10.2019 välisenä aikana. Haastateltavia oli yhteensä 33, joista kahdeksan oli lääkäreitä, neljä osastonhoitajia, kaksi apulaisosastonhoitajia, yksi hoitotyön kliininen asiantuntija ja yhteensä 18 sairaanhoitajaa. Haastateltavat vastasivat osaltaan oman sairaalansa MET-toiminnan suunnittelusta, toteutuksesta, organisoinnista, kehittämisestä, resursseista tai MET-ryhmän toimintaan liittyvästä osaamisesta.
Tutkimusaineisto kerättiin teemahaastattelumenetelmällä käyttäen ryhmähaastatteluja.
Haastatteluryhmiä oli yhteensä kymmenen. Tämän tutkimuksen otantamenetelmää voisi luonnehtia satunnais-harkinnanvaraiseksi, sillä osa tutkimukseen lupautuneista haastateltavista lääkäreistä tai sairaanhoitajista joutuivat vielä peruuttamaan osallistumisensa viime hetkellä ennen haastattelun aloittamista joko potilashoidollisista tai henkilökohtaisista syistä (Kyngäs ym. 2011).
Ryhmähaastattelu nähtiin tehokkaana tiedonkeruun muotona, koska samalla saatiin tietoja usealta henkilöltä yhtä aikaa. Ryhmän apu muistinvaraisissa asioissa tuli ajoittain näkyväksi haastatteluiden aikana. Ryhmä auttoi ajoittain myös väärinymmärrysten syntymistä ehkäisevästi ja tarkensi kollegoidensa kertomaa. Ryhmissä haastateltavien määrä vaihteli kahdesta henkilöstö kuuteen, joka tuntui vielä sopivalta määrältä ryhmähaastattelulle. (Hirsjärvi ym. 2009.)
Tutkimusluvat haettiin 18 sairaanhoitopiiriin organisaatioiden omilla tutkimuslupahakemuksilla huhtikuussa 2019 ja lisäksi kahdessa sairaanhoitopiirissä tutkimusluvan hakemusmenettely tapahtui sähköisen alustan kautta verkossa.
Tutkimuslupahakemuksiin liitettiin tutkimussuunnitelma, johon sisällytettiin tutkimustiedote, tutkimussuostumuslomake, henkilötietojen käsittelyä koskeva selvitys sekä tarvittaessa lähetettiin vielä tietosuojaseloste pyydettäessä. Tutkimuslupia myönnettiin elokuun loppuun mennessä yhteensä kahteentoista yliopisto- tai keskussairaalaan ja lopulta yhdeksässä organisaatiossa saatiin sovittua vapaaehtoisten kanssa haastatteluajankohdista ja osallistumisesta tutkimukseen. Haastateltavien työnantaja oli luvannut työntekijöille, että haastattelut voitiin suorittaa työajalla.
MET-toiminnasta vastaavien teho- ja tehovalvontayksiköiden osastonhoitajia tai lääkäreitä lähestyttiin kevään ja kesän 2019 aikana jo ennakkoon puhelimitse ja sähköpostitse tutkimusta koskevalla informaatiolla. Osastonhoitajat tai MET -toiminnan vastuuhenkilöiksi nimetyt yhteyshenkilöt tiedustelivat yksiköissään MET-toiminnasta vastaavien työntekijöidensä halukkuutta osallistua tutkimukseen ja heidän johdollaan sovittiin tai varmistettiin haastatteluajankohdat pian sen jälkeen, kun organisaation tutkimuslupa oli myönnetty.
Kesäaika, työkiireet ja lomakausi tuottivat omia haasteitaan yhteisen haastatteluajankohdan sopimiselle, löytymiselle ja haastatteluiden toteuttamiselle.
Kaikki tutkimukseen osallistuneet henkilöt saivat tutkimustiedotteen (liite 4), -suostumuksen (liite 5) ja teemahaastattelunrungon (liitetaulukko 3) etukäteen sähköpostitse tutustuttavakseen
organisaatioiden vastuuhenkilöiden kautta tai niin, että tutkija lähetti ne heille henkilökohtaisesti. Tutkimuksen sairaalakohtaisten yhteyshenkilöiden avustuksella kerättiin tutkimussuostumukset ja lähetettin ne tutkijalle. Paikan päällä haastateltaessa tutkimussuostumukset keräsi tutkija henkilökohtaisesti.
Tutkimushaastattelut toteutettiin joko paikan päällä organisaation tiloissa haastatellen tai skypeyhteyden välityksellä. Haastattelut skype-yhteyden välityksellä onnistuivat pieniä teknisiä kuuluvuus- ja yhteyshaasteita lukuun ottamatta erinomaisesti. Haastattelut nauhoitettiin. Ääninauhoja kertyi kaikkiaan 8 tuntia ja 42 minuutia. Nauhoitetut ryhmähaastattelut kestivät 43 minuutista tuntiin ja 12 minuuttiin. Keskimääräinen haastattelujen kesto oli 58 minuuttia. Kaikki haastattelut suoritettiin luottamuksellisessa ilmapiirissä ja ilman suurempia häiriötekijöitä.
Haastattelijana toimi tämän tutkimuksen tekijä, Marko Knuutila, joka on toiminut teho- ja valvontahoidossa osastonhoitajan tehtävissä sekä Helsingin yliopistollisessa sairaalassa, Oulun yliopistollisessa sairaalassa ja viimeisimmäksi Satakunnan keskussairaalassa. Tutkijana toimiva Marko Knuutila toimii Satasairaalan teho ja tehovalvontaosastolla osastonhoitajana ja MET-toiminnasta vastaavien sairaanhoitajien esimiehenä. Sidonnaisuudesta johtuen MET- toiminnasta vastaavien sairaanhoitajien ja lääkäreiden haastattelun Satasairaalassa toteutti kehittämisylihoitaja Marita Koivunen.
4.2 Teemahaastattelu aineiston hankinnassa
Tutkimusasetelmaan suunnitellun teemahaastattelun lähtökohtana oli tuottaa moniammatilliseen kokemukseen pohjautuvaa tietoa MET-toiminnasta suomalaisessa yliopisto- ja keskussairaalakulttuurissa. Teemahaastattelu soveltui tutkimusmenetelmäksi hyvin, koska aihe oli vielä vähän tunnettu ja tiedetty moniammatillisesta tutkimusnäkökulmasta. Haastateltavilla oli mahdollisuus tuoda näkemyksiään ja kokemuksiaan MET-toiminnasta laaja-alaisesti esille. (Tuomi & Sarajärvi 2009.)
Haastattelujen yhteydessä haastateltavilta pyydettiin sairaaloiden kirjalliset dokumentit MET- välineistöstä, MET-kriteereistä ja -ohjeista, MET-ryhmän tehtävänkuvasta ja kriteereistä ja MET-raportointilomakkeista ja -kirjaamisdokumenteista vahvistamaan haastatteluista esille tulevia näkemyksiä. Pyydetyt dokumentit saatiin yhteensä seitsemästä organisaatiosta.
Haastatteluja varten luotiin teemahaastattelukysymykset ja -runko (liitetaulukko 3), haastattelut nauhoittettiin ja litteroitiin eli puhtaaksi kirjoitettiin kirjalliseen muotoon.
Haastatteluteemat muodostettiin pääasiallisesti teorialähtöisesti aiempaan tutkittuun tietoon perustuen ja kirjallisuutta hyödyntäen. Jossain määrin teemahaastattelurungon luomisessa käytettiin myös tutkijan omaa intuitiota ja empiiristä kokemusta aihepiiristä. Teemahaastattelun runko esitestattiin erikoissairaanhoidossa työskentelevällä ja aihepiirin hyvin tuntevalla asiantuntijasairaanhoitajalla kaksi viikkoa ennen haastatteluiden aloittamista. Esihaastattelulla tarkennettiin haastatteluun kuluvaa aikaa sekä teemahaastattelurunkoa. Samalla testattiin kysymysten muotoa, tarkennettiin niitä sekä luotiin lisäkysymykset teemahaastattelurungon taustalle. Osoittautui, että lisäkysymykset olivat tarpeelliset tarkentamaan joitakin teemoja haastattelun aikana.
Esihaastattelulla selvisi, että teemahaastattelurungolla saadaan vastaukset tutkimuskysymyksiin. Todettiin, että haastatteluun orientoitumista olisi auttanut, mikäli haastattelun teemat olisi kerrottu haastateltavalle etukäteen. Tästä syystä haastatteluteemat lähetettiin tutkittaville jo ennakkoon orientoitumista varten. Teemahaastatteluteemat ja lisäkysymykset käytiin läpi myös yhdessä molempien tutkimuksen ohjaajien kanssa ennen haastatteluita.
Varsinaisia teemoja haastattelurunkoon muodostui kuusi: ensimmäisenä MET-toimintaa koskevat taustatiedot ja organisatoriset tekijät, toisena MET-ryhmän koostumus ja resurssit sekä tehtävänkuvat, vasteet ja vastuukysymykset, kolmantena MET-toimintaan liittyvä hälytysjärjestelmä, neljäntenä MET-toiminnan tiedonhallinta ja dokumentointi, viidentenä MET- toimintaan liittyvän osaamisen ja yhteistyön sujuvuuden varmistaminen sekä kuudentena MET-toimintaa koskevat sairaalakohtaiset kehittämistarpeet. Kaikissa haastatteluissa käsiteltiin samat teemat, mutta jokaisessa haastattelussa teemat painoittuivat hieman eri tavalla.
4.3 Tutkimusaineiston käsittely ja analysointi
Tutkimusaineistoa kertyi Times New Roman fontilla 12 ja 1,5 rivivälillä kirjoitettuna litteroitua tekstiä yhteensä 68 sivua. Lisäksi MET-toiminmalliin liittyviä erilaisia dokumentteja saatiin haastateltavilta sähköpostitse yhteensä 75 lomakesivua tarkentamaan haastatteluissa kerrottua kokonaisuutta. Tutkimusaineisto analysoitiin sisällön analyysin avulla. Tutkittaville oli selvitetty, että haastatteluista otetaan lainauksia tutkimusraporttiin, mutta lainaukset muutetaan yleiskielelle niin, ettei yksikään yksittäinen vastaus tule tunnistetuksi esimerkiksi murreilmaisusta johtuen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013).
Sisällön analyysin nähtiin olevan laajalti käytössä laadullisen tutkimuksen analyysimenetelmänä. Sisällön analyysin todettiin olevan tieteellinen metodi, jolla voidaan
analysoida dokumentteja systemaattisesti ja kuvata niiden sisältöä sanallisesti. Sisällön analyysin avulla pyrittiin muodostamaan kuva tutkittavasta MET-toimintaa koskevasta ilmiöstä tiivistetyssä muodossa. (Kyngäs ym. 2011.) Tutkimus rakentui induktiivisesta eli yksityiskohtaisesti yleiseen suuntaavasta päättelystä, jossa analyysiä ohjasivat tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset. Tämä tarkoitti, että aineisto purettiin ensin osiin ja yhdistettiin tämän jälkeen samankaltaiset aineiston osat yhdistävien ala- ja yläkategorioiden alle. (Kylmä ym. 2005)
Induktiivisen sisällönanalyysin tavoitteena oli, että onnistuttaisiin pelkistämään haastatteluaineistoa luokittelemalla MET-toimintaan liitettäviä elementtejä ja prosesseja sekä ilmiötä kuvaavia käsitteitä ja niiden välisiä suhteita ja teoriaa. Saatuja tutkimustuloksia peilattiin uudelleen suhteessa tutkimuskysymyksiin, josta voidaan todeta, että saadut tutkimustulokset vastasivat luontevasti asetettuihin tutkimuskysymyksiin. (Kylmä ym. 2005.) Aineiston analyysissä käytettiin pääosin induktiivista lähestymistapaa. Osassa teemoja aineiston tulokset kvantifioitiin, jonka avulla luotiin ymmärrystä esimerkiksi siitä, mistä eri ammattiryhmien kokoonpanoista eri sairaaloiden MET-ryhmät koostuivat tai mitä eri vaihtoehtoja tyypillisimmin oli käytetty MET-toiminnan teknisen hälytysjärjestelmien toteutuksessa eri sairaaloissa. (Kyngäs ym. 2011.)
Litteroitu haastatteluaineisto luettiin useaan kertaa läpi ja alleviivattiin esille nousseita ilmiötä kuvaavia ilmaisuja teemoittain kokonaiskuvan muodostumiseksi. Alleviivatut alkuperäisilmiöt koottiin taulukoihin, jonka jälkeen niistä muodostettiin pelkistettyjä ilmausuja eli ns. ilmiötä kuvaavia koodeja. Näistä yhdistettiin ala- ja yläkategoriat samankaltaistaen koodien mukaisesti, joita verrattiin vielä toisiinsa ja lopuksi syntyivät yhdistävät kategoriat. Aineiston analysointi rakentui MET-ilmiötä kuvaavaksi kokonaisuudeksi pitkällisen päättelyn ja vaiheisen pelkistämisen, ryhmittelyn ja abstrahoinnin kautta. (Kylmä ym. 2005.) Tutkimukseen liittyvää induktiivisen sisällönanalyysin prosessia on kuvattu taulukossa 5.
Taulukko 5: Esimerkki induktiivisesta aineiston sisällön analyysistä MET-raportointiin vaikuttavista tekijöistä.
