Pitki%ynyt yskä: Tavallisin vaiva, jota emme osaa hoitaa

(1)

Pitki%ynyt yskä:

Tavallisin vaiva, jota emme osaa hoitaa

Heikki Koskela Dosen9, Oyl

KYS Medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka

(2)

Sidonnaisuudet Heikki Koskela

•  Dosen&, keuhkosairauksien erikoislääkäri

•  Päätoimi

–  Osastonylilääkäri, KYS medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka

•  Sivutoimet

–  Ei

•  Koulutustoiminta

–  Luentoja eri lääkealan yritysten sponsoroimissa koulutuksissa (Mundipharma, Eli Lilly Finland, Orion Pharma, Boehringer-Ingelheim )

•  Luo8amustoimet terveydenhuollon alalla

–  Ei

•  Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa

–  Ei

•  Muut sidonnaisuudet

–  Osakkeen omistaja Orion Oyj

–  Kokousmatka (ERS 2013) Takeda Leiras

(3)

Wändell P et al. Family Practice 2013;30:506-513

Yskä on tavallisin oire minkä vuoksi hakeudutaan lääkäriin: Ruotsi

(4)

Määritelmät

•  Akuu9 yskä: kesto alle 3 viikkoa

•  Subakuu9 yskä: kesto 3 – 8 viikkoa

•  Pitki%ynyt yskä: kesto yli 8 viikkoa

Morice AH. BTS guidelines. Thorax 2006;61:i1–i24

(5)

Fahy JV NEJM 2010;363:2233-47

Keuhkoputkissa on kaksi järjestelmää vieraan materiaalin poistoon:

Primäärinen järjestelmä: Värekarvapuhdistuma

Varajärjestelmä: Yskä

(6)

Grace MS

Pulm Pharmacol Ther

2013;26:498-507

(7)

Yskänreﬂeksin ais[vien hermosäikeiden

herkistyminen

Yskiminen

Ilmateiden vaurio ja tulehdussolujen

kertyminen Solujen tuo%eet,

jotka herkistävät ais[via hermosäikeitä

Laukaiseva tekijä

(8)

Koskela H et al. Koskela H and Purokivi M Respir Physiol Neurobiol 2012;181:346-350 Cough 2013;9:26

Airway oxidative stress and chronic cough

(9)

Pitkittyneen yskän esiintyvyys

(10)

Ford AC et al. Thorax 2006; 61:975-9

Väestötutkimus Yorkshiresta, Englannista. 3883 henkilöä, sekä miehiä, että naisia, iältään 50 – 59 v, tupakoivia 22 %. Yskää viimeisten 8 viikon ajalta kysyttiin.

Yskää, joka oli kestänyt vähintään 8 viikkoa ja vaivasi lähes joka päivä, esiintyi 12 %:lla

tutkituista.

(11)

Yskivätkö naiset enemmän kuin miehet?

Kauffmann F et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S123-9

(12)

Miehet Naiset

C o u g h s- to -d o se rat io ( co u g h s/O sm /kg )

0 10 20 30 40 50 60 70 80

p = 0.001

Koskela H et al. Clin Exp Allergy 2008;38:1100-7

Naisilla on herkemmät yskäreseptorit

(13)

Pitki%yneen yskän aiheu%amat kustannukset yhteiskunnalle ?

-ei mitään @etoa

(14)

Po[laiden kokema hai%a

(15)

42 kroonisesta ysk‰st‰ k‰rsiv‰‰ henkilˆ ‰, jotka vastasivat sanomalehti-ilmoitukseen

Ysk‰n kesto vuosina

< 1 1 - 5 5 - 10 10 - 20 > 20

Pot ilaide n m‰ ‰r ‰

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Koskela H & Purokivi M. Cough 2013;9:5

Pitkittynyt yskä on pitkäaikaissairaus

(16)

Pitkittyneen yskän tärkein vaikutus:

Elämänlaadun alenema

French CL et al. Arch Intern Med 1998:158:1657-61

(17)

Leicester Cough Ques[onnaire

Birring SS et al. Thorax 2003:58:339-43

13. Kuluneiden kahden viikon aikana olen ollut kyllästynyt yskimiseeni 1 Jatkuvas[ 2

Lähes jatkuvas[ 3

Usein 4

Joskus 5

Harvoin 6

Hyvin harvoin 7

Ei koskaan 14. Oletko kärsinyt käheästä äänestä yskän seurauksena kuluneiden kahden viikon aikana?

1 Jatkuvas[ 2

Lähes jatkuvas[ 3

Usein 4

Joskus 5

Harvoin 6

Hyvin harvoin 7

Ei koskaan

15. Oletko ollut hyvin energinen kuluneiden kahden viikon aikana?

1

En koskaan 2

Hyvin harvoin 3

Harvoin 4

Joskus 5

Usein 6

Lähes jatkuvas[ 7

Jatkuvas[

16. Kuluneiden kahden viikon aikana oletko ollut huolestunut siitä, e%ä yskäsi saa%aa olla merkki vakavasta sairaudesta?

1

Jatkuvas[ 2

Lähes jatkuvas[ 3

Usein 4

Joskus 5

Harvoin 6

Hyvin harvoin 7

Ei koskaan 17. Kuluneiden kahden viikon aikana oletko ollut huolissasi siitä, e%ä muiden mielestä Sinussa on jotain vikana, koska yskit?

1 Jatkuvas[ 2

Lähes jatkuvas[ 3

Usein 4

Joskus 5

Harvoin 6

Hyvin harvoin 7

Ei koskaan 18. Kuluneiden kahden viikon aikana yskimiseni on keskey%änyt keskusteluja tai puhelinkeskusteluja

1 Joka kerran 2

Useimmiten 3

Usein 4

Joskus 5

Harvoin 6

Hyvin harvoin 7

Ei koskaan

19. Kuluneiden kahden viikon aikana minusta on tuntunut siltä, e%ä yskimiseni on ärsy%änyt kumppaniani, perhe%äni tai ystäviäni 1

Aina yskiessäni 2 Useimmiten

yskiessäni 3 Monta kertaa

yskiessäni 4 Joskus

yskiessäni 5 Silloin tällöin

yskiessäni 6

Harvoin 7

Ei koskaan

(18)

R = 0.62 p < 0.001

LCQ kokonaispistemäärä korreloi kotirekisteröinnissä mitatun yskimiseen käytetyn ajan kanssa

Decalmer SC. Thorax 2007;62:329-34

(19)

60 % potilaista kokee, etteivät ole hyötyneet lääkärin määräämistä hoidoista yskään

-373 yskäpotilaan kyselytutkimus Englannista

Everett CF. Cough 2007;3:5

(20)

Dicpinigaitis PV et al. CHEST 2006;130:1839-43

Pitkittynyt yskä ja depressio

(21)

Pitkittyneen (yli 8 vk) yskän tutkimus ja hoito

Koskela H, Purokivi M. Duodecim 2014:130:1827-33

(22)

Anamneesi

!  Pahanlaatuiseen sairauteen vii8aavat merkit

!  Tupakoin@

!  Lääkitys: ACE – estäjät?

!  Nuhaa, astmaa, reﬂuksia?

Kliininen tutkimus

!  Korva- nenä- ja kurkkututkimus

!  Keuhkojen ja sydämen tutkiminen

Keuhkokuva (aina)

Sivuonteloiden kuvaus

!  Otetaan jos vii8eitä pitki8yneestä nuhasta

Spirometria bronkodilaa@okokeella

!  Otetaan jos vii8eitä astmasta

Erikoissairaanhoidossa:

•  Validoitu yskän elämänlaatukaavake

•  Histamiini tai metakoliinial@stus

.

A) Pitkittyneen yskän ensiarvio

(23)

1. Krooninen nuha

!  An@histamiinitable& ja nenän paikallinen kor@kosteroidi säännöllises@ kahden kuukauden ajan.

!  Mikäli todetaan sivuontelotulehdus, sen hoito tavanomaiseen tapaan.

!  Mikäli po@las reagoi histamiinial@stuksessa, liitetään mukaan hoito hengite8ävällä kor@kosteroidilla säännöllises@ kahden kuukauden ajan

2. Astma tai astman kaltainen tulehdus

!  Hengite8ävä kor@kosteroidi säännöllises@ kahden kuukauden ajan

!  Mikäli po@laalla on myös nuhaoireita, liitetään mukaan kroonisen nuhan hoito.

3. Ruokatorven tulehdus/reﬂuksitau@

!  Huomioi häly8ävät merkit

!  Konserva@ivinen hoito: Painon pudotus

!  Protonipumpun estäjä kahden kuukauden ajan rii8ävällä annoksella (esimerkiksi omepratsoli 20 - 40 mg x 2)

Kaikissa hoitokokeiluissa: Komplianssin tarkka seuranta ja objek@ivinen vasteen arvioin@

B) Pitkittyneen ysk ä n hoitokokeilut todenn ä k ö isimm ä n syyn mukaan.

(24)

Koskela & Purokivi Cough 2013;9:15

(25)

Ysk‰n todenn‰kˆ inen syy 43:lla ysk‰potilaalla, jotka vastasivat sanomalehti-ilmoitukseen.

Jaottelun perusta: Cough Clinical Questionnaire

Astma Nuha N‰r‰stys Ep‰selv‰

Prosentteina kaikista potilaista

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ysk‰n todenn‰kˆ inen syy 25:lla keuhkosairauksien klinikkaan l‰hetetyll‰ ysk‰potilaalla.

Jaottelu perustuu PEF seurantaan, spirometriaan, NO- mittaukseen, suola-altistukseen, ja kliiniseen kuvaan.

Astma Nuha N‰r‰stys Ep‰selv‰

Prosentteina kaikista potilaista

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Koskela HO, Purokivi MK. Cough 2013; 9: 15. Koskela HO, Purokivi MK, Kontra KM, Taivainen AH, Tukiainen HO. Clin Exp Allergy 2008; 38:

1100-1107.

Usein yskän syitä on enemmän kuin yksi: Esimerkiksi nuha ja

astma

(26)

!  Pitki8ynyt bakterielli bronkii& (lapset)

!  Hinkuyskä

!  Passiivinen tupakoin@

!  Uniapnea

!  Toiminnallinen äänihäiriö

!  Bronkiektasiat

!  Endobronkiaaliset tuumorit (eivät aina näy keuhkokuvissa)

!  Vierasesine hengitysteissä (lapset, myös ylähengitys@et!)

!  Sydämen vajaatoiminta

!  Bronchorrhea

Harvinaisia pitkittyneen yskän syitä.

(27)

Idiopaa9nen pitki%ynyt yskä

•  Yskä, jonka takaa ei pystytä osoi%amaan spesiﬁstä tau[a ja/tai joka ei reagoi hoitokokeiluihin

•  7 – 46 % kaikista po[laista, joilla pitki%ynyt yskä

•  Keski-ikäisiä naisia

•  Assosiaa[o autoimmuunitauteihin

•  Ennuste: Seitsemän vuo%a taudin toteamisen jälkeen 60%:lla tau[ pysynyt samana tai pahentunut

Chung KF 2011, Ver[gan AE 2006, Yousai N 2013

(28)

”Psykogeeninen yskä”, ”tapayskä”

•  Ei diagnos[sia kriteerejä

•  Ei kontrolloituja tutkimuksia hoitovaihtoehdoista

Haydour Q CHEST 2014;146:355-72

•  Erote%ava toistuva kurkun selvi%ely

varsinaisesta yskästä. Lii%yy usein

toiminnalliseen äänihäiriöön

(29)

Pitki%yneen yskän tehokas hoito

•  = Taustasairauden (nuha, astma, reﬂuksitau[) hoitoa

•  Aina se ei johda toivo%uun tulokseen.

(30)

Kliininen tilanne Lääkevaihtoehdot Annostukset Huomattavaa

Akuutti

hengitystieinfektio

Hunaja Lapset < 6 v: 10 g (noin 2 tl) illalla

Lapset > 6 v, aikuiset: Ei tietoa, enemmän kuin 10 g

Ei alle 1 v lapsille

Mentoli Lapset < 6 v: mentolivoidetta rinnan iholle Lapset > 6 v, aikuiset: Mentolihöyryn hengittäminen

Voide: Löysä vaatetus jotta mentolihöyry pääsisi nenään.

Saattaa vähentää varfariinin tehoa Allergiseen

rinokonjuktiviittiin liittyvä yskä

Väsyttämätön antihistamiini

Päivittäin allergiakauden ajan Difenhydramiinia ei suositella.

Antihistamiineja lapsille vain harkiten.

Astmaan liittyvä yskä Leukotrieenireseptorin

salpaaja Säännöllisesti valmistajan ohjeen mukaan Hengitettävä

muskariinireseptorin salpaaja

Säännöllisesti valmistajan ohjeen mukaan

Pahanlaatuiseen sairauteen liittyvä yskä

Morfiini Aikuiset: 5 - 10 mg x 2 hitaasti vapautuvaa valmistetta suun kautta

Lasten annostelusta yskään ei ole tutkimustietoa. Ei alle 1 v lapsille.

Yskän lääkehoito tilanteissa, joissa perussairauden tavanomainen hoito ei

auta yskään: Primum non nocere

(31)

Kliininen tilanne Lääkevaihtoehdot Annostukset Huomattavaa

Idiopaattinen pitkittynyt yskä

Mentoli Lapset < 6 v: mentolivoidetta rinnan iholle Lapset > 6 v, aikuiset: Mentolihöyryn hengittäminen

Voide: Löysä vaatetus jotta mentolihöyry pääsisi nenään.

Saattaa vähentää varfariinin tehoa Hengitettävä

muskariinireseptorin salpaaja

Säännöllisesti valmistajan ohjeen mukaan

Dekstrometorfaani Aikuiset: Suun kautta 30 mg x 3 - 4 Huomioitava lääkeaineinteraktiot.

Pitki%ynyt yskä: Tavallisin vaiva, jota emme osaa hoitaa

Pitki%ynyt yskä:

Tavallisin vaiva, jota emme osaa hoitaa

Heikki Koskela Dosen9, Oyl

KYS Medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka

Sidonnaisuudet Heikki Koskela

• Dosen&, keuhkosairauksien erikoislääkäri

• Päätoimi

– Osastonylilääkäri, KYS medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka

• Sivutoimet

– Ei

• Koulutustoiminta

– Luentoja eri lääkealan yritysten sponsoroimissa koulutuksissa (Mundipharma, Eli Lilly Finland, Orion Pharma, Boehringer-Ingelheim )

• Luo8amustoimet terveydenhuollon alalla

– Ei

• Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa

– Ei

• Muut sidonnaisuudet

– Osakkeen omistaja Orion Oyj

– Kokousmatka (ERS 2013) Takeda Leiras

Wändell P et al. Family Practice 2013;30:506-513

Yskä on tavallisin oire minkä vuoksi hakeudutaan lääkäriin: Ruotsi

Määritelmät

• Akuu9 yskä: kesto alle 3 viikkoa

• Subakuu9 yskä: kesto 3 – 8 viikkoa

• Pitki%ynyt yskä: kesto yli 8 viikkoa

Morice AH. BTS guidelines. Thorax 2006;61:i1–i24

Fahy JV NEJM 2010;363:2233-47

Keuhkoputkissa on kaksi järjestelmää vieraan materiaalin poistoon:

Primäärinen järjestelmä: Värekarvapuhdistuma

Varajärjestelmä: Yskä

Grace MS

Pulm Pharmacol Ther

2013;26:498-507

Yskänreﬂeksin ais[vien hermosäikeiden

herkistyminen

Yskiminen

Ilmateiden vaurio ja tulehdussolujen

kertyminen Solujen tuo%eet,

jotka herkistävät ais[via hermosäikeitä

Laukaiseva tekijä

Koskela H et al. Koskela H and Purokivi M Respir Physiol Neurobiol 2012;181:346-350 Cough 2013;9:26

Airway oxidative stress and chronic cough

Pitkittyneen yskän esiintyvyys

Ford AC et al. Thorax 2006; 61:975-9

Väestötutkimus Yorkshiresta, Englannista. 3883 henkilöä, sekä miehiä, että naisia, iältään 50 – 59 v, tupakoivia 22 %. Yskää viimeisten 8 viikon ajalta kysyttiin.

Yskää, joka oli kestänyt vähintään 8 viikkoa ja vaivasi lähes joka päivä, esiintyi 12 %:lla

tutkituista.

Yskivätkö naiset enemmän kuin miehet?

Kauffmann F et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S123-9

Miehet Naiset

C o u g h s- to -d o se rat io ( co u g h s/O sm /kg )

0 10 20 30 40 50 60 70 80

p = 0.001

Koskela H et al. Clin Exp Allergy 2008;38:1100-7

Naisilla on herkemmät yskäreseptorit

Pitki%yneen yskän aiheu%amat kustannukset yhteiskunnalle ?

-ei mitään @etoa

Po[laiden kokema hai%a

42 kroonisesta ysk‰st‰ k‰rsiv‰‰ henkilˆ ‰, jotka vastasivat sanomalehti-ilmoitukseen

Ysk‰n kesto vuosina

< 1 1 - 5 5 - 10 10 - 20 > 20

Pot ilaide n m‰ ‰r ‰

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Koskela H & Purokivi M. Cough 2013;9:5

Pitkittynyt yskä on pitkäaikaissairaus

Pitkittyneen yskän tärkein vaikutus:

Elämänlaadun alenema

French CL et al. Arch Intern Med 1998:158:1657-61

Leicester Cough Ques[onnaire

Birring SS et al. Thorax 2003:58:339-43

R = 0.62 p < 0.001

LCQ kokonaispistemäärä korreloi kotirekisteröinnissä mitatun yskimiseen käytetyn ajan kanssa

Decalmer SC. Thorax 2007;62:329-34

60 % potilaista kokee, etteivät ole hyötyneet lääkärin määräämistä hoidoista yskään

-373 yskäpotilaan kyselytutkimus Englannista

Everett CF. Cough 2007;3:5

Dicpinigaitis PV et al. CHEST 2006;130:1839-43

Pitkittynyt yskä ja depressio

Pitkittyneen (yli 8 vk) yskän tutkimus ja hoito

•  Dosen&, keuhkosairauksien erikoislääkäri

•  Päätoimi

–  Osastonylilääkäri, KYS medisiininen keskus, keuhkosairauksien klinikka

•  Sivutoimet

–  Ei

•  Koulutustoiminta

–  Luentoja eri lääkealan yritysten sponsoroimissa koulutuksissa (Mundipharma, Eli Lilly Finland, Orion Pharma, Boehringer-Ingelheim )

•  Luo8amustoimet terveydenhuollon alalla

–  Ei

•  Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa

–  Ei

•  Muut sidonnaisuudet

–  Osakkeen omistaja Orion Oyj

–  Kokousmatka (ERS 2013) Takeda Leiras

•  Akuu9 yskä: kesto alle 3 viikkoa

•  Subakuu9 yskä: kesto 3 – 8 viikkoa

•  Pitki%ynyt yskä: kesto yli 8 viikkoa

!  Pahanlaatuiseen sairauteen vii8aavat merkit

!  Tupakoin@

!  Lääkitys: ACE – estäjät?

!  Nuhaa, astmaa, reﬂuksia?

!  Korva- nenä- ja kurkkututkimus

!  Keuhkojen ja sydämen tutkiminen

!  Otetaan jos vii8eitä pitki8yneestä nuhasta

!  Otetaan jos vii8eitä astmasta

•  Validoitu yskän elämänlaatukaavake

•  Histamiini tai metakoliinial@stus

!  An@histamiinitable& ja nenän paikallinen kor@kosteroidi säännöllises@ kahden kuukauden ajan.

!  Mikäli todetaan sivuontelotulehdus, sen hoito tavanomaiseen tapaan.

!  Mikäli po@las reagoi histamiinial@stuksessa, liitetään mukaan hoito hengite8ävällä kor@kosteroidilla säännöllises@ kahden kuukauden ajan

!  Hengite8ävä kor@kosteroidi säännöllises@ kahden kuukauden ajan

!  Mikäli po@laalla on myös nuhaoireita, liitetään mukaan kroonisen nuhan hoito.

!  Huomioi häly8ävät merkit

!  Konserva@ivinen hoito: Painon pudotus

!  Protonipumpun estäjä kahden kuukauden ajan rii8ävällä annoksella (esimerkiksi omepratsoli 20 - 40 mg x 2)

!  Pitki8ynyt bakterielli bronkii& (lapset)

!  Hinkuyskä

!  Passiivinen tupakoin@

!  Uniapnea

!  Toiminnallinen äänihäiriö

!  Bronkiektasiat

!  Endobronkiaaliset tuumorit (eivät aina näy keuhkokuvissa)

!  Vierasesine hengitysteissä (lapset, myös ylähengitys@et!)

!  Sydämen vajaatoiminta

!  Bronchorrhea

•  Yskä, jonka takaa ei pystytä osoi%amaan spesiﬁstä tau[a ja/tai joka ei reagoi hoitokokeiluihin

•  7 – 46 % kaikista po[laista, joilla pitki%ynyt yskä

•  Keski-ikäisiä naisia

•  Assosiaa[o autoimmuunitauteihin

•  Ennuste: Seitsemän vuo%a taudin toteamisen jälkeen 60%:lla tau[ pysynyt samana tai pahentunut

•  Ei diagnos[sia kriteerejä

•  Ei kontrolloituja tutkimuksia hoitovaihtoehdoista

•  Erote%ava toistuva kurkun selvi%ely

•  = Taustasairauden (nuha, astma, reﬂuksitau[) hoitoa

•  Aina se ei johda toivo%uun tulokseen.