HOITOHENKILÖKUNNAN NÄKÖKULMASTA
Ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyö
Hämeen ammattikorkeakoulu, Forssa Sairaanhoitajakoulutus Kevätlukukausi, 2019
Annukka Örling
Forssa Sairaanhoitajakoulutus Hämeen ammattikorkeakoulu
Tekijä Annukka Örling Vuosi 2019
Työn nimi Dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuus – Hoitohenki- lökunnan näkökulmasta
Työn ohjaaja Kirsi Hentinen
TIIVISTELMÄ
Tämä opinnäytetyö on tutkimus, joka suunniteltiin harkinnan ja toimeksi- antajan toiveiden perusteella. Tutkimuksen keskeisenä tarkoituksena oli kuvata dialektista käyttäytymisterapiaa toteuttavan hoitohenkilökunnan kokemuksia epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden saa- masta dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta. Tutkimuksen keskeisenä tavoitteena oli tuottaa tietoa tukemaan käytännön hoitotyötä ja kehittämistoimintaa. Tutkimuksen toimeksiantaja oli eteläisessä Suo- messa toimiva psykiatrian yksikkö, jonka tietoja ei julkaista.
Tämän opinnäytetyön tutkimus toteutettiin kvalitatiivisella lähestymista- valla. Tutkimuksen tiedonantajat valittiin dialektisen käyttäytymisterapian koulutukseen ja toteuttamiseen osallistuneesta hoitohenkilökunnasta ja heiltä saatu aineisto hankittiin teemahaastattelun, sekä havainnoinnin me- netelmien avulla. Teemahaastatteluista saatu aineisto litteroitiin ja käsitel- tiin induktiivisen sisällönanalyysimenetelmän avulla. Havainnoinnin mene- telmä toteutettiin haastattelupäiväkirjan muodossa. Tutkimuksen teoreet- tinen tietoperusta haettiin kansallisesta ja kansainvälisestä kirjallisuu- desta, sekä sähköisestä aineistosta. Tutkimuksen toteuttamiseen ei kulu- nut taloudellisia resursseja, mutta aikataulu muuttui toteutuksen aikana.
Tämän opinnäytetyön tutkimustulokset koostuvat teemahaastattelujen ai- neistosta, sillä havaintoihin jäi puutteita. Tulosten mukaan dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuus ilmenee potilaiden elämässä, hoidossa ja hoitohenkilökunnassa. Dialektisesta käyttäytymisterapiasta voidaan päätellä olevan hyötyä ja sitä voitaisiin jatkossa tutkia pitkittäistutkimuk- sen menetelmällä, tai kehittää siitä sovellus tukemaan nuorten kehitystä.
Avainsanat Dialektinen käyttäytymisterapia, taitovalmennusryhmä, epävakaasta per- soonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat
Sivut 63 sivua, joista liitteitä 8 sivua
ABSTRACT
Degree Programme in Nursing Forssa
Author Annukka Örling Year 2019
Subject Efficiency of the Dialectical Behavior Therapy from the Nurs- ing Staff’s Point of View
Supervisor Kirsi Hentinen
ABSTRACT
This thesis was a study based on the considerations and wishes of the com- missioner, a certain psychiatric unit in southern Finland. The essential aim of the research was to illustrate the nursing staff’s knowledge about the efficiency of the dialectical behavior therapy when treating patients with a borderline personality disorder. The objective was to provide knowledge to support nursing in practice and development activities.
In this thesis, the research was executed as a qualitative approach. The informants of the research were chosen from the nursing staff members who had participated in the dialectical behavior therapy training and treat- ing patients with it. The data of the research were gathered from inform- ants by using the theme interview study and observation. The data gath- ered from theme interview study were transcribed and discussed by using an inductive content analysis method. Observation was entered in an in- terview diary. The theoretical conceptual framework of the research was gathered using national and international literature and electronic mate- rial. The execution of the research did not require any financial resources but the schedule was changed during the implementation.
In this thesis, the research results were based entirely on theme interview study since the observations remained defective. The results showed that the efficiency of the dialectical behavior therapy can be detected in pa- tient’s life, in the treatment procedures and in the nursing staff itself.
Therefore, dialectical behavior therapy can be considered advantageous.
In the future, a study using a longitudinal research or a new application could be conducted especially for supporting adolescent’s growth.
Keywords Dialectical behavior therapy, skill’s training group, patients with borderline personality disorder
Pages 63 pages including appendices 8 pages
1 JOHDANTO ... 1
2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TIETOPERUSTA ... 2
2.1 Dialektinen käyttäytymisterapia ... 2
2.1.1 Dialektisen käyttäytymisterapian lähtökohdat ... 2
2.1.2 Dialektisen käyttäytymisterapian hoitomallia ohjaava teoria ... 5
2.1.3 Dialektisen käyttäytymisterapian rakenne ... 6
2.1.4 Dialektisen käyttäytymisterapian strategiat ... 8
2.1.5 Dialektisen käyttäytymisterapian kesto ... 9
2.1.6 Dialektisesta käyttäytymisterapiasta tehtyjä tutkimuksia ... 9
2.2 Taitovalmennusryhmä ... 11
2.3 Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat ... 12
2.3.1 Epävakaan persoonallisuushäiriön oirekuva ... 13
2.3.2 Epävakaan persoonallisuushäiriön syntymiselle altistavat tekijät ... 14
2.3.3 Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnosointi ... 15
2.3.4 Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito ... 16
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSONGELMAT ... 18
3.1 Tarkoitus ja tavoitteet ... 18
3.2 Tutkimuskysymykset ... 19
4 TUTKIMUKSEN MENETELMÄT ... 19
4.1 Tutkimuksen metodologinen perusta ... 20
4.2 Tutkimuksen kohderyhmä ... 21
4.3 Aineiston hankinta ... 23
4.3.1 Aineiston hankinta teemahaastattelun menetelmällä ... 23
4.3.2 Aineiston hankinta havainnoinnin menetelmällä ... 27
4.4 Aineiston analyysi ... 28
4.4.1 Pelkistettyjen ilmausten muodostaminen ... 29
4.4.2 Alakategorioiden muodostaminen ... 29
4.4.3 Yläkategorioiden muodostaminen ... 30
4.4.4 Pääkategorioiden muodostaminen ... 31
5 TUTKIMUKSEN TIEDONHAKUPROSESSI ... 32
6 TUTKIMUKSEN RESURSSIT ... 34
7 TUTKIMUSTULOKSET ... 35
7.1 Teemahaastatteluista saadut tutkimustulokset ... 35
7.1.1 Dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuuden ilmeneminen potilaan elämässä 36 7.1.2 Dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuuden ilmeneminen hoidossa 37 7.1.3 Dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuuden ilmeneminen hoitohenkilökunnassa ... 41
7.2 Havainnoinnista saadut tutkimustulokset ... 43
7.3 Tutkimustulosten yhteenveto ... 44
8 POHDINTA ... 45
8.1 Tutkimuksen eettisyyden arviointi ... 46
8.2 Tutkimuksen luotettavuuden arviointi ... 46
8.3 Tutkimustulosten arviointi ... 48
8.4 Johtopäätökset ... 49
8.5 Jatkotutkimusaiheet ... 51
8.6 Kehittämishaasteet ... 52
LÄHTEET ... 53
Liitteet
Liite 1 SAATEKIRJE
Liite 2 TEEMAHAASTATTELURUNKO
Liite 3 TAULUKKO YLÄKATEGORIOIDEN MUODOSTAMISESTA Liite 4 TIEDONHAKUTAULUKKO
1 JOHDANTO
Tämä opinnäytetyö on tutkimus, jonka toteuttamisella halusin osoittaa kunnioitusta hoitotyötä kohtaan, sekä kiinnostusta hoitotieteenalaa koh- taan. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata dialektista käyttäyty- misterapiaa toteuttavan hoitohenkilökunnan kokemuksia potilaiden saa- masta dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta, kun potilaat ovat osallistuneet taitovalmennusryhmään, tai pitkään hoitomalliin käyt- täytymisterapian aikana. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa hoitohenki- lökunnan kokemuksista tietoa tukemaan käytännön hoitotyötä ja kehittä- mistoimintaa. Tutkimuksen tarkoitus ja tavoite muodostuivat toimeksian- tajan, eli opinnäytetyön tilaavan yksikön toiveiden mukaan. Tutkimuksen toimeksiantaja on eteläisessä Suomessa toimiva psykiatrinen yksikkö, jossa dialektista käyttäytymisterapiaa ollaan käytetty neljän vuoden ajan epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa. Tä- män opinnäytetyön tutkimuksessa ei julkaista toimeksiantajan tarkempia tietoja.
Dialektista käyttäytymisterapiaa ollaan tutkittu maailmalla ja sen vaikutta- vuudesta ollaan saatu lupaavaa näyttöä epävakaiden ja kroonisesti itsetu- hoisten henkilöiden hoidossa. Dialektisen käyttäytymisterapian sovellet- tuja malleja ollaan tutkittu myös Suomessa ja tutkimuksien tulokset ovat lupaavia. Dialektisen käyttäytymisterapian tiedetään melko vakuuttavasti vähentävän epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien naisten itsetu- hoista käyttäytymistä, itsemurhayritysten määrää ja psykiatrisen sairaala- hoidon tarvetta. Dialektiseen käyttäytymisterapiaan kohdistuvia tutkimuk- sia tarvitaan kuitenkin lisää, jotta sen soveltuvuudesta tiedettäisiin enem- män potilaan hoidossa. (Ryhänen 2009, 75.)
2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TIETOPERUSTA
Tutkimuksen teoreettisen tietoperustan tarkoitus on antaa lukijalle kuva tutkimusilmiöstä. Tutkimuksen teoreettinen tietoperusta voi antaa hyö- dyllisiä käsitteitä tutkimuksen aineiston analyysiä varten ja vahvistaa tut- kimuksen teoreettista herkkyyttä. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, 12,69.) Tämän opinnäytetyön tutkimuksen teoreettisen tietoperus- tan keskeiset käsitteet ovat dialektinen käyttäytymisterapia, taitovalmen- nusryhmä ja epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat.
2.1 Dialektinen käyttäytymisterapia
Dialektinen käyttäytymisterapia on 1970 -luvulla kognitiivisesta käyttäyty- misterapiasta muunnettu psykoterapiamenetelmä, jota käytetään tunne- elämältään epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoi- tamiseen. Dialektisen käyttäytymisterapian malli on laaja hoitokoko- naisuus, jossa korostetaan tunteiden säätelyn oppimista, tietoisuustaito- jen harjoittelua, sekä yhdistetään eri terapiamallien menetelmät, toimin- tatavat ja periaatteet. Dialektisen käyttäytymisterapian hoitomallin tarkoi- tus on auttaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviä potilaita löytä- mään keinoja ongelmallisten tunnetilojen ja oman elämän hallitsemiseen.
(Kåver & Nilsonne 2004, 11-12; Ryhänen 2009, 67-68.)
Dialektinen käyttäytymisterapia rakentuu toisiaan täydentävistä yksilöte- rapian, taitovalmennusryhmän, puhelinvalmennuksen ja konsultaatiotii- min komponenteista. Dialektisen käyttäytymisterapian rakenteessa omi- naista on myös tavoitteellinen ja systemaattinen terapiarakenne, jossa ta- voitteiden täytyttyä edetään seuraavaan vaiheeseen. Dialektisen käyttäy- tymisterapian ympäristö koulutetaan potilaiden ja hoitohenkilökunnan ta- voin osaksi sen tärkeään filosofiseen ajatusmaailmaan, dialektisuuteen.
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa käytetään potilaan hoidon tarpeista riippuen vuoden, tai kahden vuoden mittaista hoito-ohjelmaa. Dialektisen käyttäytymisterapian hyötyyn kohdistuvista tutkimuksista ollaan saatu rohkaisevia tuloksia. (Freeman, James, Klein, Mayo & Montgomery 2015, 3; FSHKY 2016; Ryhänen 2009, 67-68; Ylijoki 2018, 3-6.)
2.1.1 Dialektisen käyttäytymisterapian lähtökohdat
Dialektinen käyttäytymisterapia on yksi kognitiivisesta käyttäytymisterapi- asta johdetuista nykysuuntauksista. Kun ”perinteinen” käyttäytymistera- pia sai alkunsa 1950 -luvulla, sen kehittäminen on jatkunut kliinisen työn ja tutkimuksen seurauksena näkemyksen mukaan aalloittain ja synnyttä- nyt toisen aallon eli kognitiivisen terapian ja kognitiivisen käyttäytymiste- rapian. Dialektinen käyttäytymisterapia kuuluu kognitiivisten käyttäyty- misterapioiden niin kutsuttuun kolmanteen aaltoon 2000 -luvulla. Kolman- teen aaltoon kuuluu useita eri lähestymistapoja, kuten hyväksymis- ja
omistautumisterapia, dialektinen käyttäytymisterapia, funktionaalis-ana- lyyttinen terapia, sekä menetelmät, joissa hyödynnetään tietoista läsnä- oloa. (Tuomisto & Lappalainen 2015, 83; Ylinen 2018, 2.)
Dialektinen käyttäytymisterapia on suunniteltu epävakaasta persoonalli- suudesta kärsiville potilaille, jotka vahingoittavat itseään, sekä kärsivät voi- makkaista ja vaikeasti hallittavista tunteista. Epävakaan tai rajatilapersoo- nallisuuden hoito on ollut psykoterapeuteille haastava tehtävä ja potilailla esiintyvät vakavat oireet ovat aiheuttaneet ongelmia ja johtaneet psyko- terapeuttisten menetelmien eväämiseen hoidossa. Epävakaan persoonal- lisuuden ja rajatilapersoonallisuuden hoitoa ollaan päädytty toteuttamaan psykiatrisissa laitoksissa kuukausien mittaisten jaksojen, sekä tutkimuksel- liseen näyttöön perustumattomien lääkehoitojen avulla epätoivoisina yri- tyksinä oireiden hallintaan. (Kåver, ym. 2004, 16-17.)
Dialektisen käyttäytymisterapian suunnittelu alkoi, kun yhdysvaltalainen psykologian professori Marsha M. Linehan näki tarpeen psykoterapeutti- sen arsenaalin laajentamiseen epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoidossa. Dialektisen käyttäytymisterapian suunnittelu alkoi 1970-luvun loppupuolella Linehanin ja hänen työryhmänsä tutkiessa kog- nitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien vastetta kroonisesti itsetu- hoisten ja tunne-elämältään epävakaiden naisten hoidossa. Kun Linehan työryhmineen tutki kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien käyt- töä haasteellisen potilasryhmän hoidossa, hän huomasi, ettei menetel- mien käytöllä saavutettu haastavan potilasryhmän kanssa toivottuja tulok- sia. (Kåver, ym. 2004, 17; Ryhänen 2009, 67.)
Kun Linehan tutki nauhoitettuja tapaamisia tutkimuksensa aikana, hän huomasi kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien käytössä ilme- nevän ongelmia. Tapaamisten aikana terapeutit usein vetäytyivät potilai- den akuuttien ongelmien käsittelystä, jos potilaat reagoivat niiden aikana voimakkaalla häpeän- tai vihantunteella, emotionaalisella vetäytymisellä, tai itsemurhauhkailulla. Jos terapeutti antoi vaihtaa aihetta johonkin vä- hemmän akuuttiin ongelmaan, potilaat palkitsivat terapeutteja lämmöllä ja hyvällä yhteistyösuhteella. Potilaiden ja terapeuttien välille syntyi kog- nitiivisen käyttäytymisterapian standardiin kuuluvasta muutosvaatimuk- sesta ongelmien käsittelemisessä niin sanottuja vuorovaikutuksellisia vah- vistussuhteita, joiden vaikutuksesta potilaiden todelliset ongelmat jäivät liian vähäiselle huomiolle tapaamisten aikana. Koska kognitiivisen käyttäy- tymisterapian muutosvaatimus oli jatkuvaa, se saattoi aiheuttaa pahimmil- laan hoidon keskeytymisen potilaiden jättäytyessä pois terapiasta. Lineha- nin analyysin mukaan tuloksien saavuttamisessa tulivat vastaan myös ajal- liset resurssit, kun kognitiivisen käyttäytymisterapian tapaamiset eivät riit- täneet potilaiden ongelmatilanteiden hallintaan tarkoitettujen taitojen opettamiseen ja ongelmien hoidossa. (Ryhänen 2009, 67).
Linehanin filosofian mukaan potilaan hoidon toimimattomuus ei välttä- mättä johdu siitä, että potilaassa olisi vikaa. Myös hoitomenetelmä saattaa
tarvita asiakasryhmän tarpeet huomioon ottavaa jatkokehittelyä, tai tera- peutti saattaa tarvita lisää koulutusta ja tukea. Haasteellisen potilasryh- män tutkimuksessa esiintyneiden ongelmien parantamiseksi Linehan työ- ryhmineen loi filosofiaansa hyödyntäen kognitiivisen käyttäytymisterapian standardiin uudentyyppisiä interventioita ja struktuuria kognitiivisen ja käyttäytymisen terapian, Zen Buddhismiin perustuvan mindfullnesin ja hy- väksyntään perustuvien niin sanottujen validaatiostrategioiden avulla.
(Kåver, ym. 2004, 17; Ryhänen 2009, 68.)
Kun Linehan loi uutta standardia, hän teki muutoksia terapeuttiseen lähes- tymistapaan. Standardin muuttuvassa terapeuttisessa lähestymistavassa terapeuttien tuli opetella näkemään potilaiden tunnekokemuksissa, ajat- telussa ja käyttäytymisessä aina jotakin ymmärrettävää ja mielekästä, jol- loin potilaiden kokema muutospaine helpottui ja huomio siirtyi stressistä tuomitsemattomaan ja hyväksyvään asenteeseen. Terapeuttisen lähesty- mistavan seurauksena potilaat oppivat myös olemaan tuomitsematta itse omia tunteitaan, kokivat tulevansa ymmärretyiksi ja terapeutin, sekä poti- laan välinen suhde vahvistui. Kun potilaat myös pysyvät hoidossa, heitä pystytään auttamaan. (Freeman, James, Klein, Mayo & Montgomery 2015, 3; Kåver, ym. 2004, 17; Ryhänen 2009, 68.)
Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta luodun hyväksyvän lähestymistavan lisäksi Linehan työryhmineen päätti käyttää uudessa standardissa edelleen muutosstrategioita. Pyrkimys muutokseen oli periaatteena välttämätön, jotta tunne-elämältään epävakaat ja kroonisesti itsetuhoiset potilaat saa- vuttaisivat elämäänsä tarvitsemaansa arvokkuutta. Hyväksynnän ja muu- toksen vastakkaisen asetelman tasapainottamiseksi keksittiin dialektisuus, useita totuuksia samanaikaisesti sisältävä filosofinen ajatusmaailma. Dia- lektisen maailmankuvan avulla pystyttiin käsittelemään samanaikaisesti ajatuksia ja väitteitä, jotka olivat eroavaisuuksistaan huolimatta kaikki yhtä totta. Dialektisen ajatusmaailman avulla terapeuttien ja potilaiden väliset tilanteet helpottuivat ja terapeutit pystyivät käyttämään hyväkseen em- paattiseen ymmärrykseen, lohduttamiseen, lämpöön, tukemiseen, hyväk- syntään, intuitioon ja haavoittuvuuteen, sekä loogisuuteen, muutosvaati- muksiin, tavoitteellisuuteen, rationaalisuuteen ja vahvistussuhteisiin pe- rustuvia strategioita. (Ryhänen 2009, 68.)
Kun Linehan ja hänen työryhmänsä kehittivät kognitiivisesta käyttäytymis- terapiasta uutta standardia, he käyttivät struktuurissa myös tarkoin mää- riteltyä terapiarakennetta. Vaikka kognitiivisen käyttäytymisterapian spe- sifit hoitomuodot olivat usein strukturoituja, uudessa standardissa seura- taan terapiarakennetta niitäkin systemaattisemmalla tasolla. Uudessa standardissa eritellään toisiaan seuraavia vaiheita, eikä terapia etene il- man vaiheisiin liittyvää tavoitteiden saavuttamista. Systemaattisen struk- tuurin lisäksi standardissa käytettiin samanaikaisesti myös joustavuutta, jolloin esimerkiksi spesifien traumojen hoitaminen ennen traumaterapia- vaiheeseen siirtymistä voidaan priorisoida. (Ryhänen 2009, 68.)
Linehanin työryhmineen kehittämässä kognitiivisesta käyttäytymisterapi- asta johdetussa uudessa standardissa asetettiin myös kriteerit laajan psy- koterapiamallin toteuttamiseen. Psykoterapian tulisi lisätä ja ylläpitää po- tilaan motivaatiota hoitoon, lisätä potilaan kykyjä ja taitoja selviytyä, var- mistaa kykyjen ja taitojen siirtyminen käyttöön potilaan elämässä, lisätä terapeutin kyvykkyyttä ja halukkuutta potilaan hoitamiseen, sekä järjestää ympäristö sellaiseksi, että hoito mahdollistuu. (Ryhänen 2009, 68.)
2.1.2 Dialektisen käyttäytymisterapian hoitomallia ohjaava teoria
Dialektinen käyttäytymisterapia on integratiivinen hoito, jossa yhdistetään oppimisteoria, kognitiivinen teoria, sekä dialektinen ja zenbuddhalainen fi- losofia. Dialektisen käyttäytymisterapian teoria toimii hoidon toteuttami- sen perusteena ja kulmakivenä ja sen tarkoitus on lisätä terapeutin tek- nistä taitavuutta. Teorian avulla terapeuttia tuetaan räätälöimään työnsä potilaalle sopivaksi, jotta potilas saisi parasta mahdollista hoitoa. (Kåver, ym. 2004, 53,63,67.)
Dialektisen käyttäytymisterapian interventioiden ja edukatiivisen mallin perustana toimii Linehanin idea, jonka mukaan kroonisesti itsetuhoisten ja tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden potilaan ongelmien lähtö- kohta on laaja-alainen häiriö tunnesäätelyjärjestelmän alueella. Linehan muotoili idean pohjalta biososiaalisen teorian, jossa otetaan huomioon synnynnäiset temperamenttimuuttujat ja vuorovaikutus ympäristön kanssa. Biososiaalisen teorian mukaan voimakkaasti tunteita kokeva ja emotionaalisesti haavoittuva henkilö kasvaa ympäristössä, jossa henkilön ominaisuuksia ei huomioida. Tällainen ympäristö on henkilölle niin sano- tusti epävalidoiva ja tunnekokemuksia mitätöivä, eikä henkilö opi ympäris- tössä luottamaan tunteidensa oikeellisuuteen ja tarvittavia tunnesäätelyn taitoja. Henkilö oppii pitämään tunteitaan pahoina ja pyrkii pääsemään niistä eroon nopeasti tavasta huolimatta. Biososiaalisen teorian mukaan ongelmakäyttäytyminen, kuten itsetuhoisuus, tai itsensä vahingoittami- nen voidaan selittää voimakkaaseen, itsepintaiseen ja vaikeasti siedettä- vään tunteeseen tapoina, joilla ongelmat ratkaistaan. Biososiaalista teo- riaa ei ole tarkoitettu kaiken kattavaksi, tieteellisesti todistetuksi totuu- deksi, mutta se on yritys luoda integratiivinen ja kliinisesti käyttökelpoinen malli, joka esitellään potilaalle terapian perehdyttämisvaiheessa ja siihen palataan terapian aikana. Biososiaalista teoriaa käytetään myös taitoval- mennusryhmän osien taustalla ja sen tarkoitus on lisätä potilaan ymmär- rystä terapia-asetelmaa kohtaan. (Kåver, ym. 2004, 53; Ryhänen 2009, 69.) Dialektista käyttäytymisterapiaa ohjaavassa oppimisteoriassa korostetaan ihmisen jatkuvaa oppimiskykyä. Oppimisteorian mukaan yksilön käyttäyty- mistä ohjaavat pääsääntöisesti niin kutsutut kontrolloidut muuttujat eli käyttäytymisen seuraamukset ja käyttäytymistä laukaisevat tekijät. Oppi- misteoria perustaa dialektisen käyttäytymisterapian muutoshakuista työs-
kentelyä ja sen avulla luodaan edellytykset käytöksen ja ympäristön muut- tamisessa, sekä todellisuuden ja itsensä hyväksymiseen muodostettujen tavoitteiden saavuttamiseen. (Kåver, ym. 2004, 67-68.)
Dialektisen käyttäytymisterapian teoriassa käytetään hyödyksi kognitii- vista teoriaa. Kognitiivinen teoria perustuu filosofisiin perinteisiin ja oppei- hin, joita esittivät esimerkiksi Ateenalaiset filosofit Sokrates 470-399 eKr ja Epiktetos 100-luvulla. Kognitiivisen teorian avainkäsitteet perustuvat kog- nitioon, kolmenlaiseen yhteen liittyvään ajatteluun kolmella tietoisuusalu- eella; Päivittäiset automaattiset ajatukset muodostavat hetkellisen, tai spontaanin ajattelun. Päivittäiset automaattiset ajatukset ovat pinnallisia ja katkelmallisia ja ne käsitetään suhteellisen helposti tunnistettavina aja- tuksina, tai kuvina. Käyttäytymisen normeista, etiikasta, moraalista, uskon- nosta ja suorituksista muodostuvien elämänsääntöjen, tai perusoletta- muksien tietoisuus on vaihtelevaa, mutta niiden avulla yksilö käyttäytyy ja suhtautuu eri tilanteissa. Kognitiiviset skeemat eli ajatusprosessit ovat vai- keita tiedostaa ja hahmottaa, mutta ne hallitsevat persoonasta, elämästä ja muista ihmisistä muodostettuja käsityksiä henkilökohtaisella tasolla.
(Kåver, ym. 2004, 78-79.)
Dialektisen käyttäytymisterapian tekniikat ja strategiat pohjautuvat dialek- tiseen filosofiaan. Dialektiikka on kreikan kielestä peräisin oleva sana, joka tarkoittaa väittelytaitoa. Dialektiikkaa voidaan kuvata myös kykynä nähdä asiasta eri puolia, sekä ymmärtää ilmiöiden monitahoisuus ja vaihtuva luonne. Dialektisessa lähestymistavassa todellisuus on jatkuvassa liik- keessä ja muuttuvassa tilassa. Dialektisen tarkastelun avulla voidaan nähdä kokonaisuuksia, joiden puolet sisältävät ristiriitaisuuksia. (Kåver, ym. 2004, 80.)
Dialektisen käyttäytymisterapian teoriassa hyödynnetään myös zenbudd- halaisuutta. Buddhalaisuus on yli 2000 vuotta sitten Pohjois-Intiassa synty- nyt itämainen filosofia. Buddhalaisen mietiskelyn avulla pyritään lisää- mään nykyhetkessä tietoisuutta ja tarkkaavaisuutta. Buddhalaisen mietis- kelyn keskeinen periaate on havainnoinnin kohteen subjektiivisen arvioin- nin välttäminen, joka johtaa tunnereaktioiden muuttumiseen. Buddhalai- sen mietiskelyn ydin on mindfullness, joka tarkoittaa tietoisuuden ja tark- kaavaisuuden kohdistamista. (Kåver, ym. 2004, 83.)
2.1.3 Dialektisen käyttäytymisterapian rakenne
Dialektinen käyttäytymisterapia rakentuu toisiaan täydentävistä osista eli komponenteista. Dialektisessa käyttäytymisterapiassa potilas käy viikoit- tain yksilöterapiassa, sekä taitovalmennuksessa, johon osallistuu pääsääntöisesti myös muita potilaita. Yksilöterapian ja taitovalmennuksen lisäksi potilasta hoidetaan ympärivuorokautisen puhelintuen avulla. Di- alektista käyttäytymisterapiaa toteuttavat yksilöterapeutit ja taitoval- mentajat tapaavat toisiaan konsultaatiotiimissä viikoittaisella tasolla. Anne
Ylijoki (2018) kuvaa Linehanin (1993) määrittelevän hoitomuotojen kom- ponenttien tarkoitukseksi tarjota potilaalle laaja turvaverkko, sekä vas- tuuta omasta hoidosta. Jotta potilaan hoitoa voidaan kutsua dialektiseksi käyttäytymisterapiaksi, kaikkien komponenttien on toteuduttava. (Ry- hänen 2009, 68-69; Ylijoki 2018, 3.)
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa komponenteilla on omat tarkoi- tuksensa. Dialektisen käyttäytymisterapian yksilöterapiassa toteutetaan potilaan terapeuttista hoitoa, jossa tavoitellaan potilaan henkilökohtaisia ja yksilöllisiä tavoitteita. Yksilöterapiassa motivoidaan Anne Ylijoen (2018) esittämästi McMainin, Korman & Dimeffin (2001) mukaan struktuurisella otteella potilasta elämänlaadun kohentamiseen ja hoitoon, sekä suunnitel- laan kotitehtäviä, jotka tukevat taitovalmennuksessa opittujen taitojen käyttöön ottamista. Yksilöterapeutti on tietoinen potilaan kaikista hoidon osa-alueista ja hän suunnittelee potilaan kanssa hoidon kohteita, auttaa taitojen harjoittelussa ja niiden yleistämisessä, sekä antaa puhelinkon- sultaatiota potilaalle terapeuttisen hoitosuhteen avulla. Yksilöterapiassa painotetaan suuresti tietoisuustaitojen harjoittelua. Ryhmämuotoisen tai- tovalmennuksen tarkoitus on tarjota potilaalle vertaistukea ja ympäristö, jossa harjoitellaan ja omaksutaan potilaan toimintakyvyn kannalta tärkeitä taitoja. Dialektisen käyttäytymisterapian puhelinvalmennuksessa potilaalla on mahdollisuus soittaa terapeutille hoitokäyntien ulkopuolella ja sen tarkoitus tukea potilasta hyödyntämään taitoja arjessaan. Soittojen tulee olla tarkoituksenmukaisia, eli potilaan rakentavaa toimintaa edistäviä ja vahingollisen toiminnan käyttämistä ehkäiseviä yhteydenot- toja. Konsultaatiotiimi on hoitotiimin sisäinen palaveri ja sen tarkoitus on tukea hoitotiimiä työssä potilaiden kanssa. Konsultaatiotiimissä keskity- tään hoitotiimin terapeuttisten taitojen lisäämiseen ja haluun hoitaa haasteellisia potilaita. (Ryhänen 2009, 72; Ylijoki 2018, 3.)
Anne Ylijoki (2018) kuvaa Van Den Boschin, Verheulin, Schippersin & Van Den Brinkin (2002) esittävän dialektisen käyttäytymisterapian tavoiteo- rientoituneena terapiamuotona. Dialektisen käyttäytymisterapian yksilö- terapiassa määritellään jokaiselle potilaalle omat tavoitteet liittyen esi- merkiksi oman elämän hallintaan, ihmissuhteissa rakentavaan toimimi- seen tai omien rajojen vetämisen opetteluun. Potilaiden tavoitteiden li- säksi terapiatyöskentelyä ohjaa dialektisen käyttäytymisterapian hoito- hierarkia, jossa terapiatapaamisten keskeisin aihe on aina haitallisin käyt- täytymismuoto. Haitallisia käyttäytymismuotoja voivat olla esimerkiksi it- setuhoisuus ja terapiaa häiritsevä käyttäytyminen, kuten toistuvat myö- hästymiset tai poissaolot. Kun yksilöterapiassa keskitytään potilaan moti- vaation ylläpitämiseen, sekä elossa ja hoidossa pysymiseen, ryhmämuotoi- sessa taitovalmennuksessa keskitytään puolestaan taitojen opetteluun.
(Ylijoki 2018, 2-3.)
Dialektinen käyttäytymisterapia on terapiamuotona Anne Ylijoen (2018) mukaan McMainin, ym. (2001) esittämänä kokonaisvaltainen. Dialekti-
sessa käyttäytymisterapiassa terapeutit, muu hoitohenkilökunta sekä po- tilaat itse koulutetaan osaksi dialektista ympäristöä. Dialektinen ympäristö mahdollistaa potilaiden otollisen muutostyöskentelyn ja hoitohenkilökun- nan jaksamisen. Dialektisessa ympäristössä potilas nähdään tasavertai- sena suhteessa hoitohenkilökuntaan, sekä vastuuhenkilönä omaan hoi- toonsa sitoutumisesta ja hoidon etenemisestä. Hoitohenkilökunnan sisäi- siä palavereita pidetään hoitohenkilökunnan hoitotyön vertaistuen ja työ- motivaation ylläpitämisen mahdollistumiseksi, sekä potilaiden hankalien tai jumiutuneiden tilanteiden käsittelemistä ja ratkaisua varten. Dialekti- sen käyttäytymisterapian kokonaisvaltaisuuden kestävä ylläpitäminen mahdollistuu, kun dialektisen käyttäytymisterapian tavoitteet ja rakenne ovat jokaiselle hoitomuodossa olevalle ja työskentelevälle selviä. (Ylijoki 2018, 4.)
2.1.4 Dialektisen käyttäytymisterapian strategiat
Dialektinen käyttäytymisterapia perustuu oppimisteoriaan ja kognitiivi- seen käyttäytymisterapiaan, mutta siinä on hyödynnetty myös asiakasryh- män huomioon ottavia erityisstrategioita. Dialektisessa käyttäytymistera- piassa strategiat tarkoittavat yksilöterapeuttien toimintaa, jossa he käyttä- vät erilaisia ongelmia ja tilanteita varten laadittuja ohjeistuksia. Dialektisen käyttäytymisterapian strategioiden tarkoituksena on dialektisen näkemyk- sen varmistaminen terapiatyön aikana. (Kåver, ym. 2004, 17,123; Ryhänen 2009, 72.)
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa käytetään ydinstrategioita. Ydinstra- tegiat ovat: validointi eli potilaiden potilaan adekvaattien tunteiden, aja- tusten ja käyttäytymisen oikeaksi osoittaminen, apu uusien käyttäytymis- mallien ja ongelmanratkaisukeinojen kehittämiseen, sekä ongelmanratkai- sumenetelmät. Ydinstrategiat ovat käytössä terapeuttisen hoidon jokai- sessa vaiheessa. (Ryhänen 2009, 72.)
Dialektisen käyttäytymisterapian muutosstrategiat ovat näyttöön perustu- via kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiä, joiden avulla tähdä- tään nimensä mukaisesti muutokseen. Muutosstrategisia menetelmiä ovat muun muassa ajatusten uudelleen muotoilu, altistus, psykoedukaatio, vahvistussuhteiden hallinta, rooliharjoittelu ja ongelmallisten tilanteiden ketjuanalyysi. Vahvistussuhteiden hallintaan perustuvia menetelmiä ja ketjuanalyysiä terapeutit käyttävät muutosstrategioista erityisesti, lähes jokaisella tapaamiskerralla. (Ryhänen 2009, 72.)
Dialektisen käyttäytymisterapian spesifeillä dialektisilla strategioilla opete- taan potilaille näkemys ”totuuden” subjektiivisesta luonteesta jäykän, mustavalkoisen ajattelun sijaan. Dialektisen maailmankuvan opettami- sessa käytetään esimerkiksi metaforia, tarinoita, sekä paradoksia. Spesi- fejä dialektisia strategioita ovat myös muun muassa kärjistäminen ja paho- laisen asianajaja. (Ryhänen 2009, 72.)
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa terapeutit pyrkivät mahdollisimman tehokkaaseen vuorovaikutukseen potilaiden kanssa tyylistrategioiden avulla. Terapeutin tehtävä on olla kontaktissa hyvin vastavuoroinen, mutta heidän tulee välillä haastaa potilas ”ravistelevan” kommunikaatiotyylin avulla, sekä muuttaa ja säädellä tyyliään jatkuvassa vuorovaikutuksessa potilaan kanssa. Dialektisessa käyttäytymisterapiassa pidetään tärkeänä terapeutin reaktiivisuutta potilaan tuottamia asioita kohtaan käsiteltä- västä teemasta huolimatta. (Ryhänen 2009, 72-73.)
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa käytetään myös vastuustrategioita.
Vastuustrategioita käyttämällä terapeutit auttavat potilaita toimimaan ympäristössään mahdollisimman tehokkaasti potilaan elinympäristöön kohdistuvien interventioiden avulla. Interventioiden tarkoitus on opettaa potilasta käyttämään taitoja elinympäristössään, mutta pääpaino on kui- tenkin potilaan omassa toiminnassa, eikä terapeutti toimi potilaan puo- lesta. (Ryhänen 2009, 73.)
2.1.5 Dialektisen käyttäytymisterapian kesto
Dialektinen käyttäytymisterapia aloitetaan esihoitovaiheella, jonka jälkeen hoidossa edetään neljään peräkkäisen vaiheen avulla. Dialektisen käyttäy- tymisterapian esihoitovaiheessa potilaalle tehdään laaja diagnostinen haastattelu ja arvioidaan potilaan psyykkinen tila. Esihoitovaiheen jälkeen dialektinen käyttäytymisterapia aloitetaan perehdyttämisvaiheella ja jat- ketaan terapiatyön kriisivaiheella, traumaperäisten stressireaktioiden vä- hentämisen vaiheella, itsekunnioitusta ja elämäntavoitteita lisäävällä vai- heella, sekä omaan elämään ja ihmissuhteisiin sitoutumista syventävällä vaiheella. (Freeman, ym. 2015, 3; Kåver, ym. 2004, 93-94.)
Anne Ylijoki (2018) kuvaa Linehanin (1993) esittävän dialektisen käyttäyty- misterapian perusmuodossa hoidon syklin kestävän 12 kuukautta, jonka jälkeen yksilöterapeutti ja potilas arvioivat yksilöterapiassa asetettujen ta- voitteiden saavuttamista. Jos potilaan vointi ei ole kohentunut, terapia lo- petetaan tuloksettomana. Jos potilas voi paremmin ja työstettävää on jäl- jellä, voidaan sopia terapian jatkamisesta 12 kuukaudella ja arvioida jälleen hoidon jatkamisen tarvetta. (Freeman, ym. 2015, 3; Ylijoki 2018, 2-3.)
2.1.6 Dialektisesta käyttäytymisterapiasta tehtyjä tutkimuksia
Dialektinen käyttäytymisterapia on kehitetty rajatilapersoonallisuuden ja tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden hoitamiseen. Kun dialek- tisen käyttäytymisterapian kehittäjä Marsha M. Linehan lanseerasi hoito- menetelmän vuonna 1993 kahden kirjajulkaisunsa avulla, julkaisut käyn- nistivät Linehanin toteuttamien hoitotutkimuksien lisäksi laajan ja kansain- välisen tutkimustoiminnan dialektisen käyttäytymisterapian menetelmän
käytöstä tunne-elämältään epävakaan persoonallisuuden hoidossa.
(Kåver, ym. 2004, 219.)
Iso-Britanniassa on tehty laaja kirjallisuuskatsaus dialektisen käyttäytymis- terapian vaikuttavuudesta vuonna 2015. Kirjallisuuskatsauksen tarkoitus oli lisätä lukijan käsitteellistä ja metodologista tietoisuutta, sekä tarjota tie- toa tulevaisuuden tutkimustyötä varten teini-ikäisille toteutetun dialekti- sen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta. Tutkimuksessa kuvattiin tar- koituksellisesti itsetuhoisesti käyttäytyvien dialektisen käyttäytymisterapi- aan osallistuvien teini-ikäisten kokemuksia hoidon vaikuttavuudesta. Tut- kimuksen tuloksien mukaan tiedonantajat kokivat dialektisen käyttäyty- misterapian vaikuttavuuden muun muassa itsetunnon kohoamisena, sekä henkilökohtaisen pulmien helpottamisena. (Freeman, ym. 2015, 3.) Dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuutta on tutkittu Iso-Britanni- assa myös oppimisvaikeuksista kärsivien keskuudessa vuonna 2015. Tutki- muksen tiedonantajat olivat oppimisvaikeuksista kärsiviä aikuisia, jotka vastaanottivat oppimisvaikeuksista kärsiviä varten muunneltua dialektista käyttäytymisterapiaa erikoisasiantuntijan luona yhteiskunnan tarjoamissa psykiatrisissa palveluissa. Tutkimuksen tuloksien mukaan oppimisvaikeuk- sista kärsivät kokivat dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavan tuntei- den jäsentämisen muutoksina, itsetunnon muutoksina, sekä henkilökoh- taisten pulmien vähentymisenä. (McNair, Woodrow & Hare 2015.)
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden dialektisen käyt- täytymisterapian ja psykodynaamista yksilöterapiaa sisältävän yleisen psy- kiatrisen hoidon prosessien vaikuttavuudesta on tehty tutkimus Saksassa vuonna 2015. Tutkimuksen tuloksissa McMain kollegoineen havaitsi mo- lempien hoitoprosessien auttavan potilaita saavuttamaan positiivisten ja negatiivisten tunteiden parantuneen tasapainon, sekä parantamaan tun- teiden tunnistamiskykyä. Negatiivisten tunteiden parantunut hallinta yh- distettiin vähentyneisiin ahdistuksen tunteisiin, sekä ihmissuhteiden on- gelmien vähentymiseen vuoden kestäneen hoitoprosessin jälkeen. (Nor- mann, Johansen, Normann-Eide, Egeland & Wilberg 2015, 2.)
Dialektisen käyttäytymisterapian toimivuudesta on saatu sen käyttöä tu- kevia tutkimustuloksia epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa ja Anne Ylijoki (2018) kuvaa esim. Bankoffin, Karpelin, Forbesin & Pantalonen 2012;
Linehanin ym. 2002; Pennayn, ym. 2011; Van Den Boschin, Verheulin, Schippersin & Van Den Brinkin (2002) esittävän, että terapiamuotoa on hyödynnetty myös muita diagnooseja saaneiden potilaiden hoidossa.
Vuonna 1993 alkaneen tutkimustoiminnan myötä dialektisesta käyttäyty- misterapiasta on kehitetty uusia sovelluksia, joita käytetään muun muassa itsetuhoisten nuorten, masentuneiden ikääntyneiden, perheväkivallan te- kijöiden, parisuhde- ja perheongelmista kärsivien, sekä syömishäiriöisten hoidossa. Vaikka dialektinen käyttäytymisterapia on potilaan psykiatrisen ongelman erityispiirteiden ja hoitotyön ympäristön mukaan muokattavissa ja sen sovelluksien käytöstä ollaan saatu rohkaisevia tuloksia, sovelluksien
toimivuutta on erikseen tutkittava. (Kåver, ym. 2004, 219; Ylijoki 2018, 2,5.)
Anne Ylijoki (2018 on selvittänyt, että Bankoffin, Karpelin, Forbesin & Pan- talone (2012), sekä Linehanin ym. 2002; Pennayn ym. 2011; Van Den Bo- schin, Verheulin, Schippersin & Van Den Brinkin (2002) esittävät dialekti- sen käyttäytymisterapian soveltamisen onnistuneen esimerkiksi syömis- häiriöiden ja päihdehäiriön hoitamisessa. Anne Ylijoki (2018) kuvaa Harne- din, Korslundin, & Linehanin (2014) esittävän, että yksittäiset tutkimustu- lokset tukevat dialektisen käyttäytymisterapian toimivuutta myös komor- bidin epävakaan persoonallisuuden ja postraumaattisen stressihäiriön hoi- dossa. Myös dialektisen käyttäytymisterapian taitovalmennusryhmässä opetellaan jokaisen toimintakykyä hyödyttäviä taitoja. (Ylijoki 2018, 4-6.)
2.2 Taitovalmennusryhmä
Dialektisen käyttäytymisterapian komponentti taitovalmennusryhmä on kehitetty impulsiivisille ja tunteiden vallassa toimiville henkilöille. Taitoval- mennusryhmä on keskeisessä roolissa dialektisen käyttäytymisterapian hoito-ohjelmassa, sillä asiakkaan vaikeuksien katsotaan johtuvan puutteel- lisista taidoista, tai kyvyttömyydestä käyttää taitoja. Taitovalmennusryh- män tavoitteena on tukea potilasta uusien taitojen, tai olemassa olevien taitojen käytön oppimisessa. Taitovalmennusta voidaan käyttää myös mui- den potilasryhmien, kuten päihderiippuvaisten hoitoon, jolloin sen osat räätälöidään kunkin potilasryhmän erityistarpeita vastaavilla tavoilla.
(Kåver, ym. 2004, 113,120.)
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa taitovalmennusta järjestetään enim- mäkseen ryhmämuotoisena ja toteutetaan kerran viikossa järjestettävien tapaamisten, sekä kotitehtävien avulla. Ryhmämuotoisessa taitovalmen- nuksessa osallistuvien sopiva määrä on 6-10 potilasta. Taitovalmennuk- sessa tapaaminen kestää kaksi tuntia ja tapaamisen rakenne noudattaa lä- hes aina kaavaa, jossa alku käytetään kotitehtävien tarkastamiseen ja pää- tetään uuden taidon opiskeluun. Taitovalmennuksessa kokoontumisker- ran aikana osallistujille suunnitellaan kotitehtäviä, joiden avulla harjoitel- laan taito-ohjelman mukaisesti elämän käytännön tilanteisiin ja toimivien ihmissuhteiden rakentamiseen valmistavia taitoja. (FSHKY 2016; Ryhänen 2009, 73; Kåver, ym. 2004, 113.)
Tietoisuustaidot eli ydintaidot ovat taitovalmennusryhmän sisällössä kaik- kien muiden taitojen perusta. Tietoisuustaitojen tarkoituksena on opettaa potilaita elämään nykyhetkessä tietoisesti ja läsnä ollen. Tietoisuustaitojen kehittyessä potilaat oppivat osallistumaan elämäntoimintoihin pakene- matta, tai välttelemättä, havainnoimaan, kuvailemaan ja osallistumaan tuomitsematta, tehokkaasti ja nykyhetkeen keskittyen. Tietoisuustaitoja harjoitellaan taitovalmennuksessa ensimmäisenä ja niitä kerrataan jokai- sen kokoontumiskerran alussa. (Ryhänen 2009, 73-74.)
Taitovalmennusryhmän sisältöön kuuluvien vuorovaikutustaitojen tavoit- teena on parantaa potilaan omien halujen ilmaisutaitoa, ihmissuhteiden hankkimisen ja ylläpitämisen taitoja, sekä itsekunnioitusta ilman vaati- vuutta ja tuomitsevuutta. Vuorovaikutustaitoja harjoitellaan, sillä tunne- elämän epävakaus näky usein läheisissä ihmissuhteissa muodostuvina myrskyisyytenä ja kaoottisuutena. Vuorovaikutustaitojen harjoittelu vaatii potilaalle paljon harjoitusta. (Ryhänen 2009, 73-74.)
Taitovalmennusryhmän sisällössä tunnesäätelyn taitoja harjoitetaan jär- jestämällä elämän perusasioiden, kuten esimerkiksi syömisen, liikunnan ja nukkumisen mittasuhteita. Tunnesäätelyn taitoja harjoitellaan myös pri- maari- ja sekundaaritunteiden nimeämisellä ja luokittelulla, adekvaattien tunteiden tunnistamisella samanaikaisten tunteiden joukosta, sekä tun- teen aikaisella toisin toimimisella. Tunnesäätelyn taidoilla potilaat oppivat muun muassa vähentämään ”tunnemielelle” haavoittuvuuttaan. Potilasta ohjataan myös lisäämään elämäänsä mielihyvää tuottavia asioita, sekä ha- keutumaan tilanteisiin, jotka tuottavat pätevyyden tunnetta. (Ryhänen 2009, 73-74.)
Ahdingonsietotaitojen opettelu kuuluu usein voimakkaiden tunteiden kanssa selviytymisessä ensivaiheen strategioihin. Ahdingonsietotaitoja käytetään, kun ongelmia ei pystytä ratkaisemaan muilla keinoilla, vaan ne pitää hyväksyä olemassa olevina tosiasioina. Ahdingonsietotaidoista ylei- simmin käytetty taito on huomion siirtäminen muualle, jolloin potilaat op- pivat siirtämään huomion ulkoiseen asiaan, tai tekemiseen ajankohtaisen tunnetilan sijaan. Ahdingonsietotaidot auttavat potilasta muuttamaan ny- kyhetken hyväksyttäväksi ja paremmaksi. (Ryhänen 2009, 73-74.)
Dialektisessa käyttäytymisterapiassa taitovalmennusryhmän taitovalmen- tajien tehtävä on taitojen opettaminen, sekä ryhmän kasassa pysymisestä ja yksilöllisestä työrauhasta huolehtiminen. Taitovalmennusryhmän ohjaa- jat seuraavat myös asiakkaan harjoittelun onnistumista ja taitojen käyttä- mistä tapaamisen väleillä arjessaan. Uusien opittujen taitojen harjoittele- mista ja käyttöä jokapäiväisessä elämässä suunnitellaan, eli taitoja yleiste- tään yksilöterapeutin kanssa. (Ryhänen 2009, 73.)
2.3 Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat
Epävakaa persoonallisuus tarkoittaa potilaan toimintakykyä heikentävää häiriötä, jonka kolme keskeistä oirekokonaisuutta ovat tunne-elämän epä- vakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö, sekä alttius ongelmiin vuorovaiku- tussuhteissa. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla esiintyy tavallisesti myös itseä vahingoittavaa käyttäytymistä ja itsemur- hayritykset ovat yleisiä. Epävakaan persoonallisuushäiriön kehittyminen alkaa usein nuorella iällä ja potilailla esiintyy psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta, kuten mielialahäiriöitä, ahdistuneisuushäiriöitä, syö- mishäiriöitä ja päihdehäiriöitä. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito - suositus 2015; Leppänen 2015, 23.)
Epävakaan persoonallisuushäiriön potilasryhmän osuudesta miltei puolen on arvioitu jäävän vaille asianmukaista hoitoa, sillä hoidon tarve on vaikea tunnistaa. Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnosoinnissa käytetään haastattelua, havainnointia ja diagnoosin luotettavuutta arvioidaan oi- rekriteerien avulla. Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa panoste- taan johdonmukaiseen, järjestelmälliseen ja potilasta kannattelevaan hoi- don suunnitteluun, sekä potilaan ja hoitohenkilökunnan väliseen yhteis- työsuhteeseen. Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa käytetään en- sisijaisesti psykoterapeuttisia menetelmiä, joita voidaan yhdistää muihin hoitomuotoihin. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
2.3.1 Epävakaan persoonallisuushäiriön oirekuva
Epävakaan persoonallisuuden oireulottuvuuksista keskeisin on tunne-elä- män säätelyn voimakas häiriö, joka sisältää vaihtelua vihaisuuden ja ahdis- tuneisuuden, sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden tunnetilojen välillä.
Tunne-elämässä on todettu esiintyvän myös päämäärättömyyden ja tyh- jyyden, sekä arvottomuuden, haavoittuneisuuden ja häpeän tunteita ja tunne-elämän säätely voi vaihdella hetkestä toiseen ylikontrolloinnin ja ali- kontrolloinnin välillä. Epävakaassa persoonallisuudessa mieliala on erit- täin reaktiivinen ja mielialojen on todettu kestävän tunteja ja mahdollisesti myös joitakin päiviä. Mielialat ovat alttiita vaihtelemaan päivittäin autono- misesti, tilanteen mukaan, tai ympäristön vaikutuksesta. (Epävakaa per- soonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koivisto, ym. 2016; Mielenter- veystalo n.d.a; Mielenterveystalo n.d.b.)
Epävakaan persoonallisuuden tunne-elämän säätelyn häiriö vaikeuttaa vuorovaikutusta, pitkäjänteistä toimintaa, sekä aiheuttaa impulssikontrol- lin häiriöitä. Tunne-elämän säätelyn häiriö vaikeuttaa etenkin kielteisten tunteiden hallintaa ja hallitsemattomat, hitaasti vaimentuvat negatiiviset tunteet voivat yltyä vihaksi, purkautuen käytöksessä ilmenevinä vihanhal- lintaongelmina. Hallitsemattoman vihan ilmaisu voimistaa yleensä myös häpeän ja syyllisyyden tunteita, kielteistä minäkuvaa ja kokemusta itsestä pahana. Tunteiden ylikontrollointi voi aiheuttaa vaikeuksia ilmaista vihaa ja toimia jämäkästi myös asianmukaisissa tilanteissa, sekä lisätä entises- tään vihan tunnetta. Epävakaan persoonallisuuden oirekuvaan voi liittyä impulsiivista käyttäytymistä, jonka tavoitteena on välttää negatiivisia tun- nekokemuksia tai aistimuksia, tai saavuttaa positiivisia tunnekokemuksia lyhyellä aikavälillä. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilai- den impulsiivinen käyttäytyminen voi ilmetä vaikeuksina pitää kiinni tapaa- misista ja sopimuksista, sekä päihteiden, syömisen, seksuaalisuuden, tai pelaamisen kontrollointiin liittyvinä häiriöinä. Epävakaan persoonallisuu- den potilaiden tunteiden käsittelyyn voi liittyä myös toistuvaa itsetuhoista käyttäytymistä. Epävakaan persoonallisuuden potilaiden itsemurhayrityk- set ovat yleisiä. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015;
Karpov 2018; 35; Koivisto, ym. 2016.)
Epävakaan persoonallisuuden oirekuvassa esiintyy myös identiteetin epä- vakautta. Epävakaassa persoonallisuudessa minäkäsitystä sävyttävät heikko omanarvontunto ja taipumus itsesyytöksiin. Myös käsitys itsestä, henkilökohtaisista arvoista ja elämäntavoitteista ailahtelevat epäonnistu- misen, mitättömyyden ja häpeän, sekä erinomaisuuden ja pärjäämisen ko- kemuksien välillä. Epävakaassa persoonallisuudessa saattaa esiintyä myös eksistentiaalista häpeää, jolloin henkilö kokee, ettei ansaitsisi omaa elä- määnsä. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän henkilön toiminta- kykyyn vaikuttavat jatkuvasti muuttuvat mielentilat, mikä vaikeuttaa myös itsensä kokemusta hetkestä toiseen. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koivisto, ym. 2016; Mielenterveystalo n.d.b.)
Epävakaan persoonallisuuden keskeisessä oirekuvassa ihmissuhteet voivat muodostua epävakaiksi, intensiivisiksi ja niissä esiintyy suhtautumistavan vaihtelua. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä henkilöllä on taipumusta korostaa sosiaalisten roolien merkityksiä ja ihmissuhteista voi muodostua nopeasti läheisiä ja intensiivisiä. Epävakaasta persoonallisuus- häiriöstä kärsivä henkilö kokee voimakasta tarvetta saada osakseen ainut- kertaista välittämistä ja voi takertua läheisiin ihmissuhteisiin yrittäen epä- toivoisesti välttää hylätyksi tulemista. Ihmissuhteiden suhtautumistapaa luonnehtii mahdollisesti jatkuvan torjumisen ennakoinnin mukaan myös yli- ja aliarvioinnin ääripäiden vaihtelevuus, jolloin ihminen voi hetkittäin tuntua hyväntahtoiselta ja tukea tarjoavalta, tai pahantahtoiselta ja jul- masti rankaisevalta. Epävakaan persoonallisuuden oirekuvassa esiintyy myös hypermentalisaatiota eli muiden ihmisten mielentilojen arvioinnin epätarkoituksenmukaisuutta tai ylimitoitusta. (Baryshnikov 2017, 27; Epä- vakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koivisto, ym. 2016.) Epävakaaseen persoonallisuuteen kuuluu alttius kokea vainoharhaisia kä- sityksiä tai vakavia dissosiatiivisia häiriöitä. Vainoharhaiset käsitykset ilme- nevät muihin kohdistuvana epäluuloisuutena ja epäluottamuksena, kun taas dissosiatiiviset häiriöt ilmenevät outona ja epätodellisena olona aikaa, itseä, tai ympäristöä kohtaan. Vainoharhaiset käsitykset ja dissosiatiiviset häiriöt ilmenevät psyykkisen stressin tai voimakkaiden tunnekokemuksien aikana- Vainoharhaiset käsitykset ja dissosiatiiviset häiriöt väistyvät taval- lisesti nopeasti minuuttien, tai tuntien kuluessa. (Baryshnikov 2017, 27;
Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Karpov 2018, 35;
Mielenterveystalo n.d.a.)
2.3.2 Epävakaan persoonallisuushäiriön syntymiselle altistavat tekijät
Epävakaan persoonallisuushäiriön syntymiseen on useita todennäköi- syyttä lisääviä altistavia tekijöitä. Epävakaan persoonallisuushäiriön muo- dostumisessa äidin raskauden aikainen äidin tupakointi, raskauden aikana esiintyvät lääketieteelliset komplikaatiot ja synnytyksessä esiintyvät komp- likaatiot voivat suurentaa epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä. Epäva- kaan persoonallisuushäiriön kehittymisen riski on seurausta myös perintö- tekijöistä ja osalla potilaista orgaaniset ja neurokognitiiviset tekijät, kuten
enkefaliitti eli aivotulehdus, epilepsia, oppimishäiriöt ja lapsuuden aikai- nen ADHD -häiriö eli tarkkaavaisuus-ylivilkkaushäiriö saattavat kasvattaa persoonallisuushäiriön riskiä. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito - suositus 2015.)
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden aivotoiminta on poikkeavaa, mikä on todettavissa neurofysiologisten ja -psykologisten tut- kimuksien avulla. Epävakaan persoonallisuuden neurofysiologisten tutki- muksen mukaan epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla esiintyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriöitä aivojen frontolimbi- silla alueilla, sekä saattaa esiintyä myös hippokampuksen ja amygladan eli mantelitumakkeen tilavuuden vähenemistä. Epävakaan persoonallisuuden neuropsykologisissa tutkimuksissa on havaittu otsalohkon hermoverkko- jen poikkeavaa toimintaa, sekä heikentynyt kyky säädellä kielteisiä tunteita aiheuttavaa informaatiota, joka myös saattaa olla seurausta perintöteki- jöistä. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät potilaat ovat terveitä toden- näköisemmin altistuneet vaikeille, traumaattisille lapsuuden ajan koke- muksille. Kaltoinkohtelun tai emotionaalisen laiminlyönnin taustalla voivat olla vanhemman mielenterveysongelmat ja matalampi sosioekonominen asema, joka myös on epävakaalle persoonallisuushäiriölle altistava riskite- kijä myös aikuisiällä. Myös pidempiaikaiset erot vanhemmista alle kou- luikäisenä lisäävät epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä. (Epävakaa per- soonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Epävakaa persoonallisuushäiriö voidaan diagnosoida jo nuoruusiässä.
Nuoruusiällä alkava persoonallisuushäiriöoireisto kasvattaa häiriön muo- dostumisen todennäköisyyttä myös aikuisiällä. Nuoruusiällä alkaneet häi- riön oireet usein lievittyvät iän myötä, mutta eräissä tapauksissa kuuden vuoden iässä havaitut häiriön piirteet ovat säilyneet vakaina vuosia niiden esiintymisestä. Osalla potilaista diagnoosin voidaan luotettavasti varmis- taa vasta nuorella aikuisiällä. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suo- situs 2015.)
2.3.3 Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnosointi
Epävakaa persoonallisuushäiriö on vakava ja krooninen psykiatrinen häi- riö, jota esiintyy usein perusterveydenhuollossa, mutta jää usein tunnista- matta ja hoitamatta. Tutkimustuloksien mukaan perusterveydenhuollon potilailla esiintyy epävakaata persoonallisuushäiriötä 6,4 prosenttia ja sen kaltaisia oireita 26 prosenttia eliniän aikana. Perusterveydenhuollossa asi- oivan epävakaan persoonallisuushäiriön potilasryhmän osuudesta miltei puolen on arvioitu jäävän vaille asianmukaista psykiatrista hoitoa, sillä hoi- don tarvetta ei huomata. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Riihimäki 2014, 44.)
Persoonallisuushäiriöiden diagnosointiin ja kliinisten tutkimuksien tueksi on kehitetty puolistrukturoituja haastattelumenetelmiä ja itsearviointime- netelmiä. Kliinisessä diagnostiikassa suositellaan käyttämään strukturoitua haastattelua kuten SCID-II eli Semistructured Chlinical Interview for DSM- IV Disorders tai arviointiasteikkoja kuten SCID-II-lomake, tai PDQ-4 eli Per- sonality Disorder Questionnaire – Version 4, sekä täydentää löydöksiä kat- tavalla kliinisellä havainnoinnilla. Persoonallisuushäiriön diagnostiikassa haastattelu saattaa lisätä diagnoosin osuvuutta, mutta sitä ei voida käyttää diagnoosin muodostamisessa ainoana menetelmänä. (Epävakaa persoo- nallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koivisto 2015.)
Persoonallisuushäiriön diagnosointi on monimutkainen prosessi peruster- veydenhuollossa. Persoonallisuushäiriön diagnosoinnissa haastattelun ja itsearvioinnin menetelmien käytön lisäksi potilaan oirekuvan tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla, tai nuorella aikuisiällä ja kuvata potilaan toi- mintaa pitkällä aikavälillä. Diagnosoinnin aikana jokaista oirekriteeriä tulee myös arvioida sen patologisuuden, pitkäaikaisuuden ja ilmenevyyden pe- rusteella. Persoonallisuushäiriöiden diagnosoinnissa virhemarginaalia li- sääviä tekijöitä ovat kulttuuri, etninen tausta, häiriön alkamisikä, suku- puoli, persoonallisuuden yleiset muutokset ja muu vallitseva psykiatrinen oireisto, joka korostaa persoonallisuuden piirteitä. Potilaan asianmukaista arviointia voidaan perusterveydenhuollossa edistää psykiatrisen konsul- taation avulla. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koi- visto 2015.)
2.3.4 Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito
Epävakaan persoonallisuushäiriön hoito sisältää tyypillisesti runsasta ja ly- hytaikaista eri hoitopalvelujen ja -muotojen käyttöä. Epävakaasta persoo- nallisuushäiriöstä kärsivät potilaat käyttävät usein runsaasti perustervey- denhuollon palveluja, ovat lääkäriin puhelimitse yhteydessä vastaanotto- aikojen välisinä aikoina, sekä käyttävät samanaikaisesti useita lääkehoi- toja. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla on vaikeuk- sia noudattaa hoidossa muodostettuja sopimuksia, mikä saattaa vaikeut- taa somaattisten sairauksien hoitoa. Potilaiden on myös vaikeaa muodos- taa pitkäaikaista psykoterapeuttista hoitokontaktia ja potilaat käyvät psy- koterapiassa usein lyhytaikaisesti, päätyen käyttämään monien terapeut- tien palveluja. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.) Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidon alussa tehdään laaja-alainen ris- kiarvio. Epävakaan persoonallisuushäiriöstä kärsivän potilaan laaja-alai- sessa riskiarviossa huomioitavia tekijöitä ovat itsetuhoisuus, itsemurha- suunnitelmat ja -yritykset, hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät, impulsiivisuus ja päihteiden käyttö, tuskaisuuden ja toivottomuuden aste.
Riskinarviossa otetaan huomioon myös potilaan kyky hahmottaa vaihtoeh- toja, sekä kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa. (Epävakaa persoonalli- suus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän potilaan hoidon tarpeen ar- vioinnissa kiinnitetään huomiota ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin oireisiin, sekä panostetaan johdonmukaiseen, järjestelmälliseen ja potilasta kannat- televaan hoidon suunnitteluun. Hoidon alussa potilaalle tarjotaan pitkäai- kaista hoitosuhdetta, tai jaksottaista oireenmukaista hoitoa, jos se on po- tilaalle riittävä vaihtoehto. Kun epävakaata persoonallisuushäiriötä hoide- taan perusterveydenhuollossa, potilaalle on hyödyllistä tarjota somaatti- sesta terveydentilasta riippumattomia säännöllisiä vastaanottokäyntejä, joilla ehkäistään palvelujen käytön epäsäännöllisyyttä ja impulsiivisuutta.
(Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa diagnoosin kertomisen ja psy- koedukaation ollaan todettu vaikuttavan myönteisesti potilaan ja hoitota- hon väliseen hoitosuhteeseen. Diagnoosin kertominen edistää potilaan au- tonomista asemaa, potilasopetusta ja yhteystyösuhdetta. Potilaalle on syytä kertoa, mitä epävakaa persoonallisuus tarkoittaa, sen oletetuista syntyperistä, sekä ajankohtaisesta käsityksestä tehokkaasta hoidosta. Kun potilas saa diagnoosin kertomisen jälkeen psykoedukaatiota, se saattaa ehkäistä impulsiivisuutta ja ihmissuhteissa syntyviä ongelmia. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa käyte- tään keskeisesti määräpituisia psykoterapeuttisia menetelmiä. Kun poti- laalle harkitaan pitkäaikaista psykoterapiaa, hänelle on syytä tehdä tarkka diagnoosi ja kiinnittää huomiota komplikaatioriskin tekijöihin eli kykyyn solmia ihmissuhteita, itsetunnon haavoittuvuuden, sekä impulsiivisuuden ja epäsosiaalisuuden vaikeusasteeseen. Psykoterapian menetelmistä eten- kin dialektinen käyttäytymisterapia on todettu tehokkaaksi menetelmäksi ja se on suositeltava terapiamuoto, kun häiriö on varhaisessa vaiheessa, oireisto on vaikea, sairaalahoidot ovat toistuvia ja itseä vahingoittava käy- tös on vallitsevaa. Myös muut kognitiivis-behavioraaliset psykoterapian menetelmät ovat ilmeisesti tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaam- pia. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Psykoterapeuttisten hoito-ohjelmien keskeisiä piirteitä ovat puitteiden selkeys, terapeutin keskittyminen potilaan tunteisiin ja hoitosuhteen ilmi- öihin, sekä aktiivinen, tutkiva ja muutosta tavoitteleva ote potilaan hoi- dossa. Jos terapeutti ei tunnista häpeää hoitosuhteessa ja potilaan keskei- sissä tunnekokemuksissa, terapiasuhde ja terapian vaikuttavuus saattavat vaarantua. Epävakaan persoonallisuushäiriöstä kärsivän potilaan hoitoa toteuttavalla psykoterapeutilla tulee olla myös riittävästi kokemusta poti- lasryhmän hoidosta, tai saada tuekseen tiivistä työnohjausta. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koivisto 2015; Leppänen 2015, 30.)
Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa vaikuttaviksi todettuja psyko- terapian menetelmiä on saatavissa rajallisesti Suomessa. Dialektinen käyt-
täytymisterapia on ainoa tehokas hoitomuoto, joka Suomessa on saata- villa. Psykoterapian menetelmien käyttöön liittyvän koulutuksen kattavuu- den parantaminen olisi tarpeenomaista. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015.)
Epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa käytettäviä psykoterapeuttisia menetelmiä voidaan yhdistää myös muihin hoitomuotoihin. Perheterapi- asta saattaa olla hoidon alussa hyötyä ja sen avulla omaisten taakka voi keventyä, sekä mahdolliset konfliktit potilaan, omaisten ja hoitoyksiköiden välillä voivat lieventyä. Epävakaan persoonallisuushäiriön lääkehoidossa voidaan käyttää esimerkiksi antipsykootteja, bentsidiatsepiineja, mielialaa tasaavia lääkkeitä, valporaattia, okskarbatsemiinia, tai selektiivisiä seroto- niinin takaisinoton estäjiä. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän potilaan erilaisten psykiatristen oireiden lievittämisen yritykset saattavat kuitenkin johtaa epätarkoituksenmukaiseen monilääkitykseen ja lääkehoi- toa suunniteltaessa tulee huomioida myös lääkkeillä tehtävän itsemurhan riski, alttius lääkeriippuvuuteen, päihteiden käyttöön, omaehtoisuus lää- kehoidon toteutuksessa, sekä potilaan muut sairaudet. ETC -hoidon eli sähköhoidon käyttö ei lievitä epävakaan persoonallisuuden oireita, mutta sitä voidaan käyttää masennustilan lievittämiseen hoidossa. Jos epäva- kaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän potilaan hoidossa käytetään ym- pärivuorokautista sairaalahoitoa, sen tulee olla strukturoidusti ja suunni- telmallisesti toteutettua. (Epävakaa persoonallisuus: Käypä hoito -suositus 2015; Koivisto 2015; Leppänen 2015, 30.)
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSONGELMAT
Laadullisessa tutkimuksessa on tärkeää kiinnittää huomiota tutkimuksen yleiseen tarkoitukseen ja tutkimustehtävän rajaukseen. Laadullisessa tut- kimusraportissa tutkimuksen tarkoitus ja tavoite on ilmaistava selkeässä muodossa. (Tuomi & Sarajärvi 2009, 156.) Tämän opinnäytetyön tutkimuk- sen tarkoitus ja tavoite ovat muodostettu harkintakykyä käyttäen, sekä opinnäytetyön tilaavan yksikön esittämien toiveiden mukaan. Tutkimuk- sen tarkoitus, tavoite ja tutkimusongelma esitetään yhdessä luvussa, jonka alaluvut nimetään niiden mukaan.
3.1 Tarkoitus ja tavoitteet
Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet määritellään tutkimuksen suunnitel- man laatimisen aikana. Tutkimuksen tarkoitus voi olla tutkittavan ilmiön identifiointi, kuvaaminen, selvittäminen, selittäminen, sekä ennustami- nen, tai kontrollointi. Tutkimuksen tavoitteet määritellään usein tutkitta- van tiedon hyödyntämisen mahdollisuuksien kuvauksella. (Kankkunen, ym.
2009, 74-75.)
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata dialektista käyttäytymiste- rapiaa toteuttavan hoitohenkilökunnan kokemuksia potilaiden saamasta dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta, kun potilaat ovat osal- listuneet taitovalmennusryhmään tai pitkään hoitomalliin käyttäytymiste- rapian aikana. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa hoitohenkilökunnan kokemuksista tietoa tukemaan käytännön hoitotyötä ja kehittämistoimin- taa.
3.2 Tutkimuskysymykset
Tutkimusongelmat perustuvat tutkimuksen tarkoitukseen ja tavoittee- seen. Tutkimusongelma voidaan esittää väitteenä tai kysymyksen muo- dossa. Tutkimusongelma voidaan esittää myös pääongelmana, sekä jaet- tuina ja tarkentavina alaongelmina. (Kankkunen, ym. 2009, 75.)
Tämän opinnäytetyön tutkimusongelma on muodostettu perustuen tutki- muksen tarkoitukseen ja tavoitteeseen. Tutkimusongelman lisäksi ei esi- tetä muita alaongelmia. Tutkimusongelma on muotoiltu kysymyksen muo- dossa.
Tämän opinnäytetyön tutkimuksessa keskeinen tutkimuskysymys on 1. Millaisia kokemuksia hoitohenkilökunnalla on dialektisen käyttäyty-
misterapian vaikuttavuudesta potilaiden hoitotyössä?
4 TUTKIMUKSEN MENETELMÄT
Tutkimuksen menetelmällisten ratkaisujen valinta on keskeinen osa tutki- musprosessia. Tutkittava ilmiö määrittää metodologiset sitoutukset ja va- litut menetelmät. Tutkimuksen menetelmien valinnan tulee olla perustel- tuja ja ne tulee tuoda julki tutkimusprosessin aikana. (Kankkunen, ym.
2009, 12.)
Tämän opinnäytetyön tutkimuksen toteutuksessa käytettiin tutkimuksen tarkoituksen, tavoitteen ja tutkimusongelman perusteella kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimuksen menetelmiä. Tutkimuksen tiedonantajat valit- tiin harkintaa ja muodostettuja kriteerejä käyttäen ja heiltä saatu aineisto hankittiin teemahaastattelun ja havainnoinnin menetelmillä. Tutkimuksen tulosten muodostamiseen käytettiin induktiivista eli aineistolähtöistä sisäl- lönanalyysimenetelmää, sekä huomioita, jotka tehtiin havainnoinnin me- netelmällä. Tutkimuksen tiedonhakuprosessissa käytettiin kansallista ja kansainvälistä kirjallisuutta, sekä sähköisiä lähteitä. Tutkimuksen toteutta- miseen ei kulunut rahallisia resursseja, mutta tutkimuksen toteuttamisen aikataulu muuttui tutkimuksen edetessä.
4.1 Tutkimuksen metodologinen perusta
Kvalitatiivisen tutkimuksen käyttöalueita ovat tutkimusilmiöt, joista ei tie- detä vielä juuri mitään. Kvalitatiivinen tutkimusote sopii myös olemassa olevien tutkimusalueiden uusien näkökulmien selvittämiseen, tai jos tutki- musalueella epäillään olemassa olevan teorian tai käsitteen merkitystä, tutkimustuloksia, tai vakiintuneita tai aiemmin käytettyjä tutkimuksellisia menetelmiä. Kvalitatiivisen tutkimuksen keskeinen peruste on ymmärryk- sen lisääminen tutkimusilmiöstä. (Kankkunen, ym. 2009, 50.)
Kvalitatiivisen tutkimuksen menetelmiä eli tutkimusilmiön lähestymista- poja eritellään paljon, mutta lähestymistavat ovat monin tavoin myös pääl- lekkäisiä. Kvalitatiivisen tutkimuksen toteuttamisessa yleisiä aineiston ke- räämiseen käytettyjä menetelmiä ovat haastattelu, kysely, havainnointi ja dokumentteihin perustettava tieto. Menetelmiä voidaan käyttää sellaise- naan, rinnakkain tai yhdistettynä tutkimusongelman ja resurssien puit- teissa. Kvalitatiivisen tutkimuksen lähestymistapojen yhteisenä tavoit- teena on löytää tutkimusaineistosta toimintatapoja, samanlaisuuksia ja eroja. Kvalitatiivisilla tutkimusmenetelmillä tutkitaan ihmisten kokemuk- sia, tulkintoja, käsityksiä tai motivaatioita, sekä kuvataan ihmisten näke- myksiä. Kvalitatiivista tutkimusmenetelmää käytetään siis uskomuksien, asenteiden ja käyttäytymisen muutoksien selvittämisessä. (Kankkunen, ym. 2009, 49.)
Kvalitatiivisen tutkimuksen eri tieteenalojen tunnuspiirteitä ovat naturalis- tisuus, persoonakohtaisuus, yksilöllisyys, dynaamisuus, konteksti- spesifisyys, induktiivisuus, sekä tutkimusasetelmien joustavuus. Naturalis- tisuudella tarkoitetaan asioiden tarkastelua luonnollisissa olosuhteissa ja tilanteiden autenttisuutta. Persoonakohtaisuus ja yksilöllisyys kuvaavat kvalitatiivisen tutkimuksen induktiivista luonnetta, sekä yksilön tuntemus- ten ja toiveiden kuuntelua. Dynaamisuudella tarkoitetaan tutkimuksen muotoutumista prosessin aikana, kuten tutkimustehtävän täsmentymistä ja kontekstispesifisyydellä tutkimuksen liittämistä tiettyihin tilanteisiin, jol- loin aineiston keruun paikat, tilanteet, tai hoitoyhteisöt tulee kuvata riittä- vän tarkasti ja tutkimuksen tulos on kontekstiin liittyvä ja yksityiskohtai- nen. Induktiivisuudella tarkoitetaan vapautta teoriaohjautuvuudesta ja kvalitatiivisen tutkimuksen käytössä päättely noudattaa peruslähtökohdal- taan tätä muotoa. Tutkimusasetelmien joustavuudella tarkoitetaan tiedon hakemista useista paikoista ja aineiston hakeminen, sekä keruu voi muo- vautua tutkimusprosessin aikana. (Kankkunen, ym. 2009, 50-51.)
Tämän opinnäytetyön tutkimuksen toteuttaminen suunniteltiin käyttäen kvalitatiivisiksi luokiteltuja tutkimusmenetelmiä. Kvalitatiivisten tutkimus- menetelmien valinta perustui tutkimuksen suunnitteluvaiheen alussa muodostettuihin tutkimuksen tarkoitukseen, tavoitteeseen ja tutkimuson- gelmaan, sekä kvalitatiivisen tutkimusmenetelmien käyttöalueista selvitet- tyyn teoreettiseen tietoon. Kvalitatiivisten tutkimusmenetelmien valinta
perustui myös ammattikorkeakouluopintojen opinnäytetyökurssin ohjaus- keskusteluihin ja opinnäytetyön tilaavan yksikön toiveisiin, jotka tuotiin esille tutkimuksen suunnitteluvaiheen aikana.
4.2 Tutkimuksen kohderyhmä
Laadullisen tutkimuksen aineistonhankintaprosessissa tutkimukseen osal- listuvien henkilöiden eli tiedonantajien valinta tulee tehdä harkitusti ja sen tulee täyttää tarkoitukseen sopivat kriteerit. Laadullisen tutkimuksen ai- neiston kannalta on tärkeää valita kriteereiksi tiedonantajien kokemus ja tieto tutkittavasta ilmiöstä. Tutkimuksen tiedonantajien valinnan kritee- reinä voidaan käyttää myös muita perusteita, kuten itsensä ilmaisemisen taitoa, puhekykyä, kirjoitustaitoa, sekä orientaatiota. Tiedonantajilta saa- dun tiedon avulla laadullisessa tutkimuksessa pyritään kuvaamaan tiettyä tapahtumaa tai ilmiötä, ymmärtämään tiettyä toimintaa, sekä antamaan teoreettisesti mielekäs tulkinta tutkittavalle ilmiölle. Laadullisen tutkimuk- sen tavoitteena ei ole tilastollisesti yleistettävä tieto tutkittavasta ilmiöstä, mutta tiedonantajien harkinnan ja kriteerien, sekä tiedonantajien määrän avulla voidaan vaikuttaa tutkimuksen tieteelliseen merkittävyyteen. Tie- donantajien valinnassa harkinnanvaraisuuden ja sopivuuden toteutumisen vastuu ovat tutkimuksen tekijällä. (Tuomi, ym. 2009, 85.)
Tiedonantajien harkinnanvaraisuuden ja sopivuuden kriteerit voivat aset- taa tutkimuksen perusjoukon kokoon eli tiedonantajien määrään rajoit- teita. Sopivuutta edustavien kriteerien muodostamista kuvaava aineiston- kokoamismenetelmä voi olla niin kutsuttu lumipallo-otanta, jossa tutkija valitsee aineistonkokoamisen alkuvaiheessa avainhenkilön johdattamaan tutkijan toisten tiedonantajien pariin. Niin kutsuttu eliittiotanta kuvastaa puolestaan tiedonantajien kriteereissä harkinnanvaraisuutta. Eliittiotan- taan perustuvassa aineistonkeruumenetelmässä tutkija valitsee tutkimuk- seen perusjoukoksi vain henkilöt, joilta oletetaan saatavan parhaiten tut- kimusilmiöstä tietoa. Eliittiotantaa käytetään kvantitatiivisessa eli määräl- lisessä tutkimuksessa. Aineiston keräämisen vaiheessa tiedonantajien määrään voivat vaikuttaa myös käytössä olevat resurssit eli ajan ja rahan tutkimukselle asettamat viitteet. (Tuomi, ym. 2009, 86.)
Tutkimuksen aineiston keruun vaiheessa on tärkeää arvioida aineiston koon merkitystä suhteessa tutkimuksen tieteelliseen asteeseen, edusta- vuuteen ja yleistettävyyteen. Aineiston arviointi on yhtä tärkeää kvalitatii- visessa ja kvantitatiivisessa tutkimuksessa. Aineiston riittävyyden harkin- nassa voidaan ottaa huomioon aineiston saturaatio eli kyllääntyminen, jossa aineisto alkaa toistaa itseään ja tiedonantajat eivät tuota tutkimus- ongelman selvittämiseen uutta tietoa. Saturaatioon vetoaminen voi laa- dullisessa tutkimuksessa olla perusteltua, kun aineistosta etsitään saman- kaltaisuuksia. Laadullisen tutkimuksen aineistolähtöisessä luokittelussa on mielekästä yhdistää aineistoa tiivistäen, jolloin tutkimusilmiön monipuoli- sen kuvauksen aikaan saamiseksi tiedonantajien määrää tulee myös kas- vattaa. (Tuomi, ym. 2009, 85,87.)
