Vakavampi potilaan koskemattomuuteen puuttuminen – nimenomainen suostumus

Mitä suuremmasta ja vakavammasta hoitotoimenpiteestä on kyse, sitä todennäköisemmin ja suuremmalla painoarvolla edellytetään potilaan nimenomaista suostumusta. Vakavana puuttu-misena on pidettävä esimerkiksi tilannetta, jossa toimenpiteen tiedetään aiheuttavan potilaalle voimakasta kipua.¹³⁴ Oikeuskirjallisuudessa vakiintuneen käsityksen mukaan muiden kuin vähäi-senä pidettävien hoitotoimenpiteiden tekemiseen vaaditaan potilaan nimenomainen joko suulli-nen tai kirjallisuulli-nen suostumus.¹³⁵ Terveydenhuoltolain 7 a §:n 3 momentin mukainen ilmaisu

”henkeä ja terveyttä vakavasti uhkaava sairaus tai vamma” puoltaa näkemystä, jonka mukaan palveluvalikoiman ulkopuoliseen hoitoon tarvittaisiin pääsääntöisesti nimenomainen suostumus, sillä henkeä ja terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman ei voi katsoa olevan kappa-leessa 1.1.1 selostetuin tavoin vähäisiä hoitotoimenpiteitä edellyttävä tila.

131 Pahlman 2003, s. 196.

132 Esimerkiksi Lötjönen 2004b, s. 1410 ja Lehtonen 2001, s. 275.

133 Tämän on todennut myös eduskunnan apulaisoikeusasiamies tapauksessaan AOA dnro 249/4/98, 30.12.1999. Apulaisoikeusasiamies totesi, että potilaan tahdon sisällöstä on varmistuttava erityisesti silloin, kun valittavana on eri hoitovaihtoehtoja.

134 Ks. esim. edellä viitattu apulaisoikeusasiamiehen ratkaisu dnro 249/4/98.

135 Esim. Lehtonen – Lohiniva-Kerkelä – Pahlman 2017, kohta 4 potilaan oikeudet, kohta itsemääräämisoi-keus.

4.4 Henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttuminen perustuslain 7 §:n va-lossa

Itsemääräämisoikeus on edellä mainitun mukaisesti perustuslakiin perustuva implisiittinen oi-keus. Itsemääräämisoikeus ei rajaudu vain nimenomaisesti yksilön fyysiseen suojaan (PL 7 §), vaan siihen on katsottava fyysisen suojan lisäksi myös henkinen ja tiedollinen suoja (PL 10 §) sekä muut PL 11-13 § mukaiset oikeudet, jotka turvaavat yksilön tapaa toteuttaa itsemääräämis-oikeuttaan.¹³⁶ Keskityn seuraavassa kappaleessa tarkastelemaan itsemääräämisoikeutta ensisi-jaisesti fyysisen ruumiillisen suojan kautta, tiedostaen sen, että koskemattomuus voi olla myös henkistä. Tarkoituksena on tarkastella sitä, milloin on oikeutettua loukata potilaan itsemäärää-misoikeutta ja puuttua henkilökohtaiseen koskemattomuuteen.

Perustuslain ensisijaisena tulkita-auktoriteettina on lain teksti.¹³⁷ Kun lakiteksti ei itsessään sel-keytä tarpeeksi perustuslainsäätäjän tarkoitusta, on toissijaisina auktoriteettilähteinä ja tulkinta-metodeina aarnion oikeuslähdeoppia noudattaen perustuslain esityöt ja etenkin eduskunnan perustuslakivaliokunnan lausunnot ja mietinnöt. Nämä oikeuslähteet vastaavat suomalaista käsi-tystä perusoikeuksista ja perusoikeuksien sisällön on vakiintuneesti katsottu määräytyvän näi-den auktoriteettilähteinäi-den kautta.¹³⁸

Perustuslakivaliokunnan roolin painoarvon merkitys on turvattu myös perustuslaissa itsessään.

Perustuslain 74 §:n mukaan Eduskunnan perustuslakivaliokunnan tehtävänä on antaa lausun-tonsa sen käsittelyyn tulevien lakiehdotusten ja muiden asioiden perustuslainmukaisuudesta sekä suhteesta kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin. Lain esitöiden perusteella pykälä ilmai-see perustuslakivaliokunnan keskeisen aseman perustuslakien noudattamisen valvojana lakien

136 Rautiainen – Nieminen 2015a, s. 35.

137 Jyränki 2000, s. 45.

138 Ks. Rautiainen – Neuvonen 2015a, s. 40.

säätämisvaiheessa.¹³⁹ On kuitenkin huomattava, että pykälä jättää käytännön varaan sen, milloin lakiehdotukset saatetaan perustuslakivaliokunnan käsiteltäviksi.¹⁴⁰

Vaikka itsemääräämisoikeuden eksplisiittisempi esiintuonti perustuslaissa voisi taata paremmin perusoikeuden toteutumisen, on perustuslakivaliokunta kuitenkin hahmotellut eksplisiittisen pe-rusoikeuksien lisäksi lausunnoissaan myös implisiittisiä perusoikeuksia.¹⁴¹ Rautiainen ja Neuvo-nen luonnehtivat valiokunnan luoneen itsemääräämisoikeutta koskevan implisiittisen johdannai-sen kattoperusoikeuden.¹⁴² Perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslain 7 §:n tur-vaama henkilökohtainen vapaus on luonteeltaan yleisperusoikeus.¹⁴³ Yleisperusoikeus on miel-lettävissä perusoikeudeksi, jolla suojataan muita perusoikeuksia, kuten itsemääräämisoikeutta.

Itsemääräämisoikeus ei kuitenkaan ole muiden perusoikeuksien tavalla rajaamaton, vaan siihen liittyy perusoikeuksille ominainen oppi perusoikeuden rajoitusedellytyksistä. Rajoitusedelly-tysoppi on keskeisessä asemassa, kun määritellään perusoikeuden sisältöä. Rajoitusoppia ei ole kirjattu perustuslakiin, vaan se perustuu perustuslakivaliokunnan vakiintuneen käytännön va-raan.¹⁴⁴ Rajoitusoppi näkyy lakitekstissä esimeriksi maininnalla ”ellei laissa toisin säädetä”. Perus-tuslain 7.3 §:n mukaan henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua eikä vapautta saa riistää mielivaltaisesti ilman laissa säädettyä perustetta. Säännös ei kuitenkaan avaa sitä, millä tasolla ja miten vapauden menettämisestä säädetään.

139 HE 1/1998 vp, s. 125. Perustuslain kokonaisuudistus ei kuitenkaan muuttanut merkittävästi perustusla-kivaliokunnan roolia, vaan säädetty pykälä vastasi aikaisempaa vuoden 1995 valtiopäiväjärjestyksen 46 §:n 1 momentin mukaista toista virkettä. Perustuslakivaliokunnalla oli jo ennen perustuslakiuudistusta johtava asema lakien perustusmukaisuuden valvonnassa, ks. esim. HE 1/1998 vp, s. 125–126.

140 HE 1/1998 vp, s. 126.

141 Rautiainen – Neuvonen 2015a, s. 35 ja 41.

142 Rautiainen – Neuvonen 2015a, s. 41.

143 PeVL 6/2014 vp, s. 2.

144 Rautiainen – Neuvonen 2015a, s. 31.

On huomattava, että mielivallan kiellon lisäksi perustuslain säännös ei sen lähemmin määrittele sisällöllisiä perusteita, joiden perusteella vapaudenriisto voidaan laissa sallia.¹⁴⁵ Näin ollen koko-naiskuva vapauden menettämisen perusteista on muodostettavissa tulkitsemalla ihmisoikeus-asiakirjoja, sillä sääntely saa niistä sisällölliset kriteerinsä.¹⁴⁶ Perustuslakivaliokunta on todennut henkilökohtaisen koskemattomuuden asettavan rajoituksia terveydenhuoltojärjestelmälle. Kun henkilön pätevästi ilmaisema tahto tunnetaan, tulee täysi-ikäisen henkilön mielipidettä ja va-kaumusta kunnioittaa riippumatta tahdonilmaisun perusteesta.¹⁴⁷

Perustuslain 7 §:n mukainen oikeus henkilökohtaiseen koskemattomuuteen suojaa yksilöitä muun muassa henkilöön käyviltä tarkastuksilta ja pakolla toteutettavia lääketieteellisiä ja vastaa-via toimenpiteitä vastaan. Suojan piiriin kuuluu ruumiillinen koskemattomuus sekä merkittävä puuttuminen yksilön henkiseen koskemattomuuteen.¹⁴⁸ Perustuslakivaliokunta on katsonut lau-suntokäytännössään, että esimerkiksi henkilöön käyvät henkilönkatsaukset, kuten DNA-, veri- tai virtsanäytteiden ottamiset¹⁴⁹, geneettiset ja oikeuslääketieteelliset tutkimukset¹⁵⁰ ja pakolliset yleiset terveystarkastukset¹⁵¹ ovat henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttuvia toimenpi-teitä.

Oikeus henkilökohtaiseen koskemattomuuteen turvaa yksilöä ihmisarvoa loukkaavalta kohte-lulta tilanteessa, joka toteutetaan puuttumalla henkilön fyysiseen olemukseen ilman hänen suostumustaan.¹⁵² Kyse olisi siis tilanteista, joissa lääkäri tekee itsenäisen päätöksen palveluvali-koimaan kuulumattomasta hoidosta ilman potilaan myötävaikutusta tai suostumusta.

Yksityis-145 Hallberg ym. 2009, III Yksittäiset perusoikeudet, kohta 3. Henkilökohtainen koskemattomuus, kohta va-paudenmenetys.

146 Rautiainen – Neuvonen 2015b, s. 237.

147 PeVM 25/1994 vp, s. 48.

148 HE 309/1993 vp, s. 47.

149 PeVL 38/2013 vp, s. 4 ja PeVL 4/2013 vp, s. 3.

150 PeVL 27/1998 vp, s. 2.

151 PeVL 31/2013 vp, s. 3.

152 EOAK/5916/2018, 27.6.2019, s. 33.

elämän suojan lähtökohtana on, että yksilöllä on oikeus elää omaa elämäänsä ilman viranomais-ten tai muiden ulkopuolisviranomais-ten tahojen mielivaltaista tai aiheetonta puuttumista yksityiselämään.

Tähän yksityiselämän piiriin kuuluu muun muassa oikeus määrätä itsestään ja ruumiistaan.¹⁵³

Laissa säädetty peruste itsemääräämisoikeuteen puuttumiselle on tällä hetkellä löydettävissä mielenterveyslain (1116/1990) 2 luvusta (tahdonvastainen hoito), päihdehuoltolain (41/1986) 10

§:stä (terveysvaara tai väkivaltaisuus), tartuntatautilain (1227/2016) 6 luvusta (tartunnan leviä-mistä rajoittavat toimenpiteet, mm. karanteeni ja eristäminen), lastensuojelulain (417/2007) 8 ja 9 luvuista (kiireellinen sijoitus ja huostaanotto) sekä kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain (419/1977) 32 §:stä (henkilön määrääminen erityishuollon toimintayksikköön tahdostaan riippumatta). Mitään yleistä perustetta tai ”kaatolakia” puuttua yleisellä tasolla potilaan itsemää-räämisoikeuteen ei oikeusjärjestyksessämme ole voimassa.

Pääsääntöisesti lainsäädännöstämme ei siis ole löydettävissä perustetta puuttua potilaan henki-lökohtaiseen koskemattomuuteen palveluvalikoiman ulkopuolelle kuuluvissa hoitotapahtumissa ilman potilaan suostumusta. Viimesijassa hoitotapahtumissa voi kuitenkin olla kyse potilaan elä-mästä. Tällöin lääkärin olisi teoriassa harjoitettava periaatepunnintaa kahden perusoikeuden vä-lillä: toisaalla vaakakupissa painaa PL 7.1 §:n mukainen oikeus elämään ja toisaalla PL 7.1 § ja PL 7.3 §:n mukainen oikeus henkilökohtaiseen koskemattomuuteen (eli itsemääräämisoikeuteen).

Kyseessä on klassinen kahden perusoikeuden kollisio, joka olisi ensisijaisesti ratkaistava punnin-nalla, jossa tavoitteena olisi molempien perusoikeuksien mahdollisimman täysmääräinen ja sa-manaikainen toteutuminen.¹⁵⁴ Esitetyn mukaisessa tilanteessa perusoikeuksia ei ole kuitenkaan mahdollista soveltaa samanaikaisesti, vaikka ne turvaavat saman oikeussubjektin oikeuksia: jos itsemääräämisoikeus toteutuu, oikeus elämään ei toteudu ja jos oikeus elämään toteutuu, oi-keus itsemääräämisoikeuteen ei toteudu. Jäljempänä käsitellyn kiireellisen hoidon osalta lääkä-rillä on oikeus puuttua potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen, mutta mikäli tilanne ei ole

153 HE 309/1993 vp, s. 46 ja 52–53.

154 Hallberg ym. 2011, II Yleinen osa, kohta 2. perusoikeuksien soveltamisala, kohta mitä tahoja perusoi-keudet velvoittavat.

hengenvaarallinen, on tilanne eri. Kysymys itsemääräämisoikeudesta ja oikeudesta elämään joh-dattaa pitkään käytyyn yhteiskunnalliseen keskusteluun koskien sitä, onko lääkärillä oikeus tai velvollisuus puuttua potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen, mikäli potilas haluaisi itsemää-räämisoikeuden perusteella päättää elämänsä. Kyseiseen teemaan ei ole mahdollista syventyä tutkielman laajuudessa, joten jätän näiden kahden perusoikeuden kollision tässä kohtaa mainin-nan tasolle.¹⁵⁵