79
vakava (hemoglobiini <85 g/l). Thomassenin ym. (2020) mukaan 40 %:lla tutkittavista oli anemia, mikä tukee tämän tutkimuksen havaintoja. Yang ym. (2011) ja Ubesie ym. (2013) puolestaan tarkastelivat lyhytsuolipotilaiden vitamiini-kivennäisainestatusta siirtymävaiheessa enteraaliselle ravitsemukselle. Yang ym. (2011) raportoivat, että siirtymävaiheessa 20 %:lla esiintyi
raudanpuuteanemiaa. Huomionarvoista oli, että täydelle enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä raudanpuuteanemiasta kärsivien määrä kasvoi 37 %:iin. Ubesien ym. (2013) tutkimuksessa raudanpuuteanemiaa esiintyi siirtymävaiheessa noin 40 %:lla tutkittavista ja siirtymän jälkeen 30
%:lla. Nämä havainnot ovat samansuuntaisia tämän tutkimuksen tulosten kanssa, vaikka anemiasta kärsivien määrä pieneni tämän aineiston tutkittavilla enemmän enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä. Eroa voi selittää se, että tässä tutkimuksessa
vitamiini-kivennäisainestatusta tarkasteltiin vasta 3-6 kuukautta vieroittumisen jälkeen, kun taas Ubesien ym (2013) tutkimuksessa tuloksia saatettiin tarkastella jo kaksi viikkoa vieroittumisen jälkeen, jolloin adaptaatio ei vielä ole ollut yhtä pitkällä.
Tulosten perusteella vaikuttaa siltä, että enteraalinen ravitsemus edistää suoliston adaptaatiota ja imeytymiskapasiteettia merkittävästi, jolloin hemoglobiinin pitoisuus nousee ja rautastatus kohenee suurimmalla osalla lyhytsuolioireyhtymää sairastavista potilaista. Rautastatuksen seuranta on kuitenkin tärkeää vielä vieroittumisen jälkeen, ja joissain tapauksissa
suonensisäisen raudan annostelu saattaa olla tarpeen raudanpuuteanemian ehkäisemiseksi.
pienemmillä kustannuksilla verrattuna prospektiivisiin tutkimusasetelmiin. Lisäksi
poikkileikkaustutkimusten perusteella ei voida muodostaa syy-seuraussuhteita, vaan se soveltuu paremmin kuvailevan tiedon tuottamiseen tutkimusjoukosta sekä tutkittujen muuttujien välisten yhteyksien löytämiseen (Freese ym. 2021). Retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus oli kuitenkin validi menetelmä tämän pro gradu -tutkielman toteuttamiseen ja onnistui vastaamaan
tärkeimpiin tutkimuskysymyksiin. Lisäksi retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus on yleisesti käytetty asetelma tutkittaessa suolen vajaatoimintaa sairastavia lapsipotilaita (ks. Taulukko 1).
Tutkimus toteutettiin rekisteritutkimuksena, ja ravinnonsaantitietoja kerättiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilastietojärjestelmistä. Tässä tutkielmassa
rekisteritutkimuksen heikkoutena voitiin pitää useiden laboratoriomääritysten puuttumista tietyiltä tutkittavilta tai tietyistä aikapisteistä. Lisäksi mittausten ajallinen hajanaisuus suhteessa parenteraalisesta ravitsemuksesta vieroittumishetkeen oli rekisteritutkimuksen selkeä heikkous.
Rekisteritutkimus hyödyntää sellaista tietoa, jota on kerätty alun perin muuhun tarkoitukseen kuin tutkimuksen tekemiseen, minkä takia tiedot jäävät usein puutteellisiksi.
6.2.2 Tutkimusaineisto
Tutkimusaineisto koostui HUS Uudessa lastensairaalassa hoidetuista, 1.1.2010–31.12.2019 välillä syntyneistä lyhytsuolioireyhtymää sairastavista lapsipotilaista. Tutkimukseen mukaan otettiin ne potilaat, joiden suolen vajaatoiminnan syyksi oli diagnosoitu lyhytsuolioireyhtymä. Tutkittavien kokonaismäärä oli 59, joista tyttöjä oli 28 (48 %) ja poikia 31 (53 %). Suurin osa tutkittavista oli syntynyt keskosina, mikä tukee olemassa olevaa tutkimusdataa siitä, että sairauden esiintyvyys on käänteisesti yhteydessä syntymäpainoon (Wales ym. 2005). Aineiston koko oli suhteellisen suuri ottaen huomioon sairauden harvinaisuus. Todellisuudessa tutkittavien määrä vaihteli riippuen tarkasteltavasta aikapisteestä ja muuttujasta, sillä tietoa ravinnonsaannista, vitamiini-kivennäisainemäärityksiä ja muita laboratoriomäärityksiä ei löytynyt kaikilta tutkittavilta kaikissa viidessä aikapisteessä. Syynä tietojen puuttumiselle oli rekisteritutkimuksen puutteet,
siirtyminen jatkohoitoon toisen sairaanhoitopiirin alueelle tai muutto ulkomaille. Joidenkin tutkittujen muuttujien, kuten rautastatuksen markkereiden tai seerumin kuparipitoisuuden osalta otoskoot jäivät hyvin pieniksi, sillä näitä laboratoriokokeita oli määritetty vain pieneltä
81
osalta tutkittavista. Pieni otoskoko on saattanut heikentää tilastollista voimaa ja korostaa yksittäisten tulosten vaikutusta tutkimustuloksiin. Tilastollisen voiman riittämättömyyden seurauksena merkitsevät erot kaikkien aikapisteiden välillä eivät tulleet näkyviin. Tuloksia voidaan kuitenkin pitää kliinisesti merkittävinä.
Tutkimusajankohdan aikana parenteraalisesta ravitsemuksesta oli vieroittunut 39 tutkittavaa, mutta kaikilta ei löytynyt haluttuja ravinnonsaantitietoja tai laboratoriomäärityksiä kolmessa eri aikapisteessä parenteraalisen ravitsemuksen ympärillä. Ennen vieroittumista
ravinnonsaantitietoja löytyi 32 tutkittavalta, vieroittumishetkellä 36 tutkittavalta ja vieroittumisen jälkeen 37 tutkittavalta. Osalta lapsista ei löytynyt käyntitietoja 3-6 kuukautta ennen
vieroittumista siksi, että he vieroittuivat parenteraalisesta ravitsemuksesta melko nopeasti syntymänsä jälkeen eivätkä ehtineet olla yli kolmea kuukautta parenteraalisella ravitsemuksella.
Ravinnonsaantitietoja ja laboratoriomäärityksiä löytyi 1 vuoden iässä 52 tutkittavalta ja viimeisimmällä seurantakäynnillä 55 tutkittavalta. Tavoitteena oli, että tiedot olisivat olleet löydettävissä kaikilta 59 tutkittavalta näissä aikapisteissä. Tutkittavia jäi kuitenkin puuttumaan aiemmin mainituista syistä, kuten ulkomaille muuton tai jatkohoitopaikan muuttumisen myötä.
Tutkimuksessa ei ole huomioitu tutkittavien etnistä taustaa, geneettisiä tekijöitä tai
sosioekonomista taustaa, millä saattaisi olla vaikutusta tutkimustuloksiin. Tiedetään, että sekä etninen sekä sosioekonominen tausta voi vaikuttaa tiettyjen vitamiinien ja kivennäisaineiden saantiin ja puutosten riskiin (Kant ja Graubard 2007). Erityisesti D-vitamiinin osalta tummaihoiset saattavat tarvita suurempia määriä D-vitamiinilisää puutosten ehkäisemiseksi (Rajakumar ym.
2015, Öhlund ym. 2017). Tutkimustietoa etnisen taustan yhteydestä
vitamiini-kivennäisainestatukseen lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla lapsipotilailla tarvitaan lisää.
6.2.3 Tutkimusmenetelmät
Ravintovalmisteiden käytön arviointi
Enteraalisten ravintovalmisteiden käyttöä arvioitiin potilastietojärjestelmään kirjattujen
potilastekstien perusteella. Tarkkoja tai ajankohtaisia tietoja enteraalisten ravintovalmisteiden käyttömääristä ei ollut aina saatavilla. Osa kirjauksista oli tehty jopa 10 vuotta sitten, jolloin
kirjaukset olivat huomattavasti epätarkempia ravitsemuksen osalta. Tavoitteena oli enteraalisen ravinnonsaannin osalta selvittää, mitä kliinisiä ravintovalmisteita, täydennysravintovalmisteita ja vitamiini-kivennäisainelisiä lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla lapsilla oli käytössä eri hoidon vaiheissa. Tarkemman ravinnonsaannin arvioimiseksi ja ruoankäytön mittaamiseksi olisi tarvittu esimerkiksi tutkittavien ruokapäiväkirjoja, joiden perusteella olisi mahdollista laskea esimerkiksi päivittäinen kokonaisenergiansaanti ja eri ravintoaineiden saanti (Burrows ym. 2010).
Biokemialliset määritykset
Tutkittavien vitamiini-kivennäisainestatusta arvioitiin laboratoriomääritysten tulosten
perusteella. Laboratoriomäärityksiin liittyy kuitenkin tiettyjä rajoitteita, eikä pelkästään niiden perusteella voi diagnosoida ravintoaineen puutosta. Osa plasman tai seerumin biomarkkereista on herkkiä ruokavaliossa tapahtuville, lyhyenkin ajan muutoksille, eivätkä ne siksi kuvasta pidempiaikaista ravintoaineen saantia ruoasta (Gerasimidis ym. 2020). Tässä tutkimuksessa esimerkiksi parathormoni- ja sappihapponäytteitä ei ollut otettu paastotilassa, minkä takia paastoarvoille tarkoitettuja viitearvoja ei voitu käyttää ja tuloksia oli tulkittava varauksella.
Muita tulosten tulkinnassa huomioitavia asioita on kehon fysiologinen tila, kuten sairauden tai keskuslaskimokatetrin aiheuttama tulehdus, mitkä saattavat vaikuttaa mitattuihin
laboratoriotuloksiin (Gerasimidis ym. 2020). Yksi tutkimuksen heikkouksista ja mahdollisten virhelähteiden aiheuttajista on se, ettei tutkimuksessa mitattu tulehdusmerkkiaineiden, kuten plasman CRP- ja albumiinipitoisuuksia. Menetelmää käytettiin tässä tutkimuksessa vitamiini-kivennäisainestatuksen arviointiin sen nopeuden, helppouden ja objektiivisuuden takia.
Tutkimuksessa hyödynnettiin retrospektiivisesti potilastietoja ja potilasaineisto oli kohtuullisen suuri, minkä takia laboratoriomääritykset sopivat käytettäväksi tähän tarkoitukseen. Verisolujen ravintoainepitoisuuksien tarkastelu tuottaisi joissain tapauksissa luotettavampaa tietoa vitamiini-kivennäisainestatuksesta, mutta on menetelmänä huomattavasti kalliimpi ja työläämpi
(Gerasimidis ym. 2020).
Lisäksi verinäytteiden laatuun vaikuttaa niiden keräämis-, säilytys- ja analysointiolosuhteet, jolloin ne ovat myös alttiita virheille (White 2011). Pienikokoisten keskosten kohdalla riittävän
83
suuren verimäärän ottaminen näytteenottoa varten voi olla haastavaa. Eri tutkimusten viitearvot saattavat vaihdella eri laboratorioiden välillä, minkä takia tässä tutkimuksessa viitearvoina on käytetty johdonmukaisesti HUSLAB Laboratoriokäsikirjan viitearvoja rasvahappofraktioiden viitearvoja lukuun ottamatta.