Parenteraalisen ravitsemuksen yhteys vitamiini-kivennäisainestatukseen

Tutkimuksessa tarkasteltiin, oliko parenteraalisesta ravitsemuksesta vieroittumisella yhteyttä vitamiini-kivennäisainestatukseen ja siinä tapahtuviin muutoksiin. Siirtymä- eli transitiovaiheessa osa energiasta saadaan edelleen parenteraalisesta ravitsemuksesta ja osa enteraalisesta

ravitsemuksesta. Tutkimusten mukaan siirtymävaiheessa riski vitamiinien ja kivennäisaineiden puutoksille on suurempi (Yang ym. 2011, Ubesie ym. 2013, Namjoshi ym. 2018, Neelis ym. 2018).

On myös havaittu, että lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla lapsilla esiintyy vitamiinien ja kivennäisaineiden puutoksia vielä pitkään enteraaliselle ravitsemukselle siirtymisen jälkeen.

Tässä tutkimuksessa tilastollisesti merkitseviä muutoksia havaittiin A-vitamiinin,

tromboplastiiniajan, parathormonin ja hemoglobiinin pitoisuuksissa. Muiden aikapisteiden ja vitamiini-kivennäisainemääritysten välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja. Yksi selittävistä tekijöistä saattaa olla pieni otoskoko, jolloin tilastollinen voima ei riittänyt

merkitsevien erojen löytymiseen. Suuremmalla otoskoolla esimerkiksi kuparin ja D-vitamiinin

75

osalta tilastollisesti merkitsevät erot olisivat voineet tulla näkyviin. Vaikka tilastollisesti

merkitseviä eroja ei löytynyt, voidaan löydöksiä pitää kliinisesti merkittävinä tämän harvinaisen potilasryhmän hoidossa.

A-vitamiini

Seerumin A-vitamiinipitoisuus oli merkitsevästi suurempi 3-6 kuukautta vieroittumisen jälkeen verrattuna 3-6 kuukautta ennen vieroittumista. Ennen vieroittumista A-vitamiinipitoisuuden mediaani oli 0,7 µmol/l ja vieroittumisen jälkeen 1,4 µmol/l eli kaksinkertainen. Ennen

vieroittumista A-vitamiinipitoisuus oli alle viitearvojen 52 %:lla tutkittavista, siirtymävaiheessa 33

%:lla ja vieroittumisen jälkeen enää 7 %:lla. Näiden havaintojen perusteella enteraalinen autonomia näyttää vaikuttavan positiivisesti lyhytsuolioireyhtymää sairastavien lasten A-vitamiinistatukseen. Enteraalinen ravitsemus vauhdittaa suoliston adaptaatiota ja imeytymiskapasiteettia, minkä myötä erityisesti rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytyminen paranee (Gambarara ym. 1997, Goulet ym. 2013, Pakarinen ja Sipponen 2018).

Aiempien tutkimusten perusteella enteraaliselle ravitsemukselle siirtyminen on vaikuttanut A-vitamiinistatukseen joko positiivisesti tai negatiivisesti. Ubesie ym. (2013) totesivat enteraalisen autonomian parantavan A-vitamiinistatusta. Siirtymävaiheessa seerumin A-vitamiinipitoisuus oli pieni puolella tutkittavista ja täydelle enteraaliselle siirryttyä enää viidesosalla tutkittavista.

Tulokset olivat linjassa tämän tutkimuksen tulosten kanssa. Toisaalta Yang ym. (2011)

havaitsivat, että siirtymävaiheessa seerumin A-vitamiinipitoisuus oli pieni 25 %:lla, mutta pienen pitoisuuden omaavien osuus säilyi samana enteraalisella ravitsemuksella ollessa. Neelis ym.

(2018) puolestaan raportoivat A-vitamiinin puutoksen lisääntyneen 90 %:sta 94 %:iin tutkittavien siirryttyä enteraaliselle ravitsemukselle. Wu ym. (2007) havaitsivat, että vielä yli 2 vuotta

parenteraalisesta ravitsemuksesta vieroittumisen jälkeen 25 %:lla esiintyi A-vitamiinin puutos.

Erot havainnoissa voivat selittyä eroilla suoliston anatomiassa, parenteraalisen ravitsemuksen pituudessa ja vitamiinilisien käytössä, joiden tiedetään vaikuttavaan puutosten kehittymiseen.

K-vitamiini ja tromboplastiiniaika

Plasman tromboplastiiniajan prosenttiosuus (P-TT) suurentui merkitsevästi parenteraalisesta ravitsemuksesta vieroittumisen edetessä. K-vitamiinin puutos vähentää K-vitamiinista

riippuvaisten hyytymistekijöiden aktiivisuutta ja muodostusta, jolloin tromboplastiiniaika laskee (HUSLAB 2023). Tässä tutkimuksessa plasman tromboplastiiniaikaa on käytetty K-vitamiinin aineenvaihdunnan epäsuorana mittarina.

Ennen vieroittumista tromboplastiiniaika oli alle viitearvojen 90 %:lla, vieroittumishetkellä 70

%:lla, mutta vieroittumisen jälkeen enää 28 %:lla tutkittavista (p<0,001). Tulosten perusteella K-vitamiinistatus parani vieroittumisen edetessä ja enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä.

Aiempia tutkimuksia K-vitamiinistatuksesta lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla lapsipotilailla on hyvin niukasti, ja näistä suurin osa on tapaustutkimuksia. Ainoastaan Krzyżanowska ym. (2012) ovat tarkastelleet lyhytsuolioireyhtymää sairastavien lasten K-vitamiinistatusta isommalla aineistolla (n=33). Kaikilla tutkittavilla hyytymistekijöiden pitoisuudet olivat viitearvoissa, mutta kolmella todettiin K-vitamiinin puutos herkemmän PIVKA-II-merkkiaineen perusteella. Heistä kaksi oli täydellä parenteraalisella ravitsemuksella, yksi osittaisella parenteraalisella

ravitsemuksella. ESPENin suosituksen mukaan PIVKA-II-markkeria tulisi suosia klassisten

hyytymistekijämääritysten sijaan erityisesti korkean riskin potilailla, mikäli mahdollista (Bronsky ym. 2018). Tässä tutkimuksessa puutokset tulivat näkyviin myös klassisilla hyytymistekijöiden aktiivisuutta mittaavilla määrityksillä.

K-vitamiini-injektion oli saanut noin viidesosa tutkittavista ennen vieroittumista, mutta vieroittumisajankohtana ja vieroittumisen jälkeen enää vain yksittäiset tutkittavat. Lisäksi K-vitamiinia sisältävää AEK-vitamiinivalmistetta sai 24 % ennen vieroittumista, sekä hieman yli puolet vieroittumisajankohtana ja vieroittumisen jälkeen. Vain pieni osa tutkittavista sai K-vitamiinia injektiona tai lisänä suun kautta parenteraalisella ravitsemuksella ollessa, mikä voi osittain selittää alhaisia P-TT-arvoja. Tiedetään myös, että kolestaasi lisää K-vitamiinin puutoksen riskiä (Sultana ym. 2021). Tässä potilasryhmässä kolestaasin esiintyvyys on suurempaa erityisesti pitkäkestoisen parenteraalisen ravitsemuksen vuoksi, mikä voisi selittää tutkimuksen tuloksia (Lauriti ym. 2014). Lyhytsuolioireyhtymää sairastaville, parenteraalista ravitsemusta saaville lapsille suositellaan annosteltavan K-vitamiinia ainakin viikoittain rasvan annostelun yhteydessä (Bronsky ym. 2018). Koska tässä tutkimuksessa ei tarkasteltu parenteraalisesti annostellun

77

vitamiinin määrää, ei tiedetä, oliko annostelu riittävää tai suositusten mukaista. Alhaisia P-TT-arvoja voi myös osittain selittää parenteraaliseen ravitsemukseen lisättävä, veren hyytymistä estävä hepariini K-vitamiinin puutteellisen imeytymisen lisäksi. Käytettävät hepariinimäärät ovat kuitenkin tyypillisesti pieniä, eikä niiden pitäisi vaikuttaa merkitsevästi TT-aikaan.

Parathormoni ja D-vitamiini

Lyhytsuolioireyhtymää sairastavilla, pitkäaikaista parenteraalista ravitsemusta saavilla lapsilla luuston aineenvaihdunta on poikkeuksellista ja luuntiheys on alentunut verrattuna terveisiin verrokkeihin (Gatti ym. 2022). PTH:n eritys kasvaa tyypillisesti kalsiumin ja D-vitamiinin

puutteessa, jolloin kalsiumia ja fosforia vapautuu luustosta ja kalsiumin imeytyminen suolistosta tehostuu (Lamberg-Allardt ja Kroger 2021). Tässä tutkimuksessa havaittiin, että plasman PTH-pitoisuus pieneni merkitsevästi parenteraalisesta ravitsemuksesta vieroittumisen edetessä, mutta pitoisuuden mediaani pysyi kaikissa hoidon vaiheissa viitearvoissa. Pieniä D-vitamiinin pitoisuuksia esiintyi puolella tutkittavista täydellä tai osittaisella parenteraalisella ravitsemuksella ollessa.

Ennen vieroittumista PTH:n mediaani oli 72 ng/l, vieroittumishetkellä 46 ng/l ja vieroittumisen jälkeen 29 ng/l viitearvojen ollessa 18-80 ng/l paastonäytteille. Paastonäytteiden viitearvot eivät kuitenkaan ole tässä potilasryhmässä luotettavia, sillä laboratoriomäärityksiä ei voida ottaa näiltä potilailta paastotilassa erityisesti parenteraalisella ravitsemuksella ollessa. PTH-pitoisuus on herkkä reagoimaan ravinnon tai paastotilan vaikutuksille, minkä takia määritysten tuloksia tulee tulkita varauksella (Sethi ym. 1983). PTH:n pitoisuuden pieneneminen enteraaliselle ravitsemukselle siirryttäessä saattaa kuitenkin osittain selittyä tehostuneella kalsiumin ja D-vitamiinin imeytymisellä suolistosta adaptaation ja kasvaneen imeytymispinta-alan seurauksena.

Mutanen ym. (2013) tarkastelivat suolen vajaatoimintapotilaiden PTH-pitoisuutta,

D-vitamiinistatusta ja luuntiheyttä parenteraalisesta ravitsemuksesta vieroittuessa ja sen jälkeen.

Seerumin alhainen D-vitamiinipitoisuus oli yhteydessä kohonneisiin PTH:n pitoisuuksiin, mutta PTH:n pitoisuus pysyi suurena vielä enteraaliselle ravitsemukselle siirtymisen jälkeen. Appleman ym. (2013) puolestaan havaitsivat, että parenteraalisella ravitsemuksella olevilla, suolen

vajaatoimintaa sairastavilla lapsipotilailla sekä seerumin D-vitamiini- että PTH-pitoisuudet olivat suuremmat kuin terveillä verrokeilla. Wozniak ym. (2015) raportoivat, että 40 %:lla kotona parenteraalista ravitsemusta saavilla suolen vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla esiintyi pieniä D-vitamiinipitoisuuksia. Namjoshi ym. (2018) tutkivat samaa potilasryhmää ja havaitsivat, että lähes 70 %:lla parenteraalista ravitsemusta saavilla lyhytsuolipotilailla oli D-vitamiinin puutos. Tässä tutkimuksessa alhaisia D-vitamiinipitoisuuksia havaittiin puolella tutkittavista täydellä

parenteraalisella ravitsemuksella ollessa sekä vieroittumishetkellä, jolloin parenteraalinen ravitsemus oli osittaista. Enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä puutoksia esiintyi enää 5 %:lla tutkittavista. Lepus ym. (2021) tutkivat enteraalisen autonomian saavuttaneiden

lyhytsuolipotilaiden D-vitamiinistatusta ja havaitsivat, että puutoksia esiintyi 40 %:lla tutkittavista.

D-vitamiinin saanti tulee enteraalisella ravitsemuksella ollessa turvata joko suun kautta otettavalla lisällä tai lihakseen pistettävällä D-vitamiini-injektiolla.

Rautastatus

Lyhytsuolioireyhtymää sairastavat lapset ovat riskissä raudanpuuteanemialle, sillä raudan ja muiden ravintoaineiden imeytyminen suolistosta on puutteellista suoliresektion ja pienentyneen imeytymispinta-alan myötä (De Vizia ym. 1992). Lisäksi sairas suoli johtaa raudanpuuteanemiaan tihkuvuodon vuoksi, eli puutteellinen ravitsemus on vain osasyy anemian taustalla (Bass ym.

2015, Fusaro ym. 2018). Myös B12-vitamiinin ja folaatin puute voi aiheuttaa anemiaa

lyhytsuolipotilailla. Tässä tutkimuksessa hemoglobiini oli ainut rautastatuksen markkeri, jonka pitoisuudessa tapahtui merkitseviä muutoksia vieroittumisen edetessä. Hemoglobiinin pitoisuus suureni merkitsevästi enteraaliselle ravitsemukselle siirtymisen jälkeen verrattuna

vieroittumisajankohtaan, jolloin parenteraalinen ravitsemus oli osittaista. Hemoglobiinin

mediaani oli vieroittumishetkellä 108 g/l ja vieroittumisen jälkeen, enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä 124 g/l. Vieroittumishetkellä hemoglobiini oli alhainen 43 %:lla tutkittavista ja

vieroittumisen jälkeen enää 12 %:lla.

Aiemmin Namjoshi ym. (2018) ja Thomassen ym. (2020) tutkivat poikkileikkaustutkimuksissaan suolen vajaatoimintaa sairastavia lapsia, jotka olivat vielä parenteraalisella ravitsemuksella.

Namjoshi ym. (2018) totesivat, että jopa 90 % tutkittavista oli aneemisia ja 50 %:lla anemia oli

79

vakava (hemoglobiini <85 g/l). Thomassenin ym. (2020) mukaan 40 %:lla tutkittavista oli anemia, mikä tukee tämän tutkimuksen havaintoja. Yang ym. (2011) ja Ubesie ym. (2013) puolestaan tarkastelivat lyhytsuolipotilaiden vitamiini-kivennäisainestatusta siirtymävaiheessa enteraaliselle ravitsemukselle. Yang ym. (2011) raportoivat, että siirtymävaiheessa 20 %:lla esiintyi

raudanpuuteanemiaa. Huomionarvoista oli, että täydelle enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä raudanpuuteanemiasta kärsivien määrä kasvoi 37 %:iin. Ubesien ym. (2013) tutkimuksessa raudanpuuteanemiaa esiintyi siirtymävaiheessa noin 40 %:lla tutkittavista ja siirtymän jälkeen 30

%:lla. Nämä havainnot ovat samansuuntaisia tämän tutkimuksen tulosten kanssa, vaikka anemiasta kärsivien määrä pieneni tämän aineiston tutkittavilla enemmän enteraaliselle ravitsemukselle siirryttyä. Eroa voi selittää se, että tässä tutkimuksessa

vitamiini-kivennäisainestatusta tarkasteltiin vasta 3-6 kuukautta vieroittumisen jälkeen, kun taas Ubesien ym (2013) tutkimuksessa tuloksia saatettiin tarkastella jo kaksi viikkoa vieroittumisen jälkeen, jolloin adaptaatio ei vielä ole ollut yhtä pitkällä.

Tulosten perusteella vaikuttaa siltä, että enteraalinen ravitsemus edistää suoliston adaptaatiota ja imeytymiskapasiteettia merkittävästi, jolloin hemoglobiinin pitoisuus nousee ja rautastatus kohenee suurimmalla osalla lyhytsuolioireyhtymää sairastavista potilaista. Rautastatuksen seuranta on kuitenkin tärkeää vielä vieroittumisen jälkeen, ja joissain tapauksissa

suonensisäisen raudan annostelu saattaa olla tarpeen raudanpuuteanemian ehkäisemiseksi.