3.2 Lääkäri julkisen vallan käyttäjänä
3.2.1 Lääkärin toiminnan raamit
Hoitaminen edellyttää jatkuvasti pieniä osaratkaisuja, joita ei käytännössä aina mielletä nimen-omaisiksi päätöksiksi, eikä tuosta päätöksenteosta voi useinkaan valittaa tavanomaisin muutok-senhakukeinoin. Tärkeät riskejä sisältävät hoitopäätökset vaativat toisenlaisen tarkastelun kuin vähäiset ja rutiininomaiset hoitoasiat.82 Oikeuskirjallisuudesta ja eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisukäytännöstä on löydettävissä viitteitä sille, että mikäli hoitotoimenpiteellä on liityntä yksi-lön perusoikeuksiin, on mahdollista, että terveydenhuoltolain 7 a §:n 3 momentin mukaisissa ta-pauksissa käytettäisiin julkista valtaa. Julkisen vallan käytön ja hallintopäätöksien liitäntä palvelu-valikoiman ulkopuolisiin poikkeustapauksiin parantaisi potilaan muodollisia jälkikäteisiä oikeus-turvakeinoja. Nykyiseen palveluvalikoimajärjestelmään merkittävällä tavalla vaikuttanut sosiaali- ja terveysministeriö on todennut vuonna 2013 ennen palveluvalikoima pykälän lopullista voi-maantuloa, että muutoksenhaku hoitopäätöksistä tulisi ohjata hallinto-oikeuksiin.83 Hallintopää-tökset ja julkisen vallan käytön tunnustaminen avaisi tien sille, että pääHallintopää-tökset palveluvalikoiman ulkopuolisesta hoidosta tulisi perustaa lakiin. Lakiperusteisuus vahvistaisi potilaan perusoikeuk-sia, kun valikoiman ulkopuolisilla tapauksilla on vahva liityntä perusoikeuksien ydinalueeseen.
minen. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hy-väksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja84 koulutuksensa mukaisesti, jota hä-nen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammatti-henkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat.85 Ammattihenkilölain 22 §:n mukaan ainoastaan laillistettu lääkäri saa päät-tää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.86 Eduskunnan oikeusasiamies on todennut, että lääkäri voi päättäessään potilaansa hoidon tar-peesta 22 §:n mukaisesti myös poiketa yhtenäisen hoidon perusteista, mikäli potilaan terveyden-tila ja yksilöllinen hoidon tarve sitä edellyttävät.87 Lääkäri on siis viimesijainen auktoriteetti, jolla on valta päättää palveluvalikoiman ulkopuolisesta hoidosta.
Ammattihenkilölain lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilöstöä ohjaa myös erityisesti se, mitä potilaan oikeuksista säädetään potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992, po-tilaslaki). Ammattihenkilölaki määrittää lääkärin erityisiä oikeuksia ja velvollisuuksia, mutta ei määrittele tarkemmin tehtäviä, joita ammatinharjoittajat voivat suorittaa. Tehtävät määräytyvät pääosin koulutuksen perusteella ja muuttuvat terveydenhuollon kehittyessä ja opetuksen sisäl-lön muuttuessa.88 Pääsääntönä on, että kukin saa tehdä sitä, mihin on saanut potilasturvallisuu-den kannalta riittävänä pidetyn koulutuksen.89
Korkeimman oikeuden ratkaisun KKO 2019:98 mukaan yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisesti perusteltuja menettelytapoja kuvaavat terveydenhuollon hoitoprotokolla ja työohjeet. Kyseisessä tapauksessa B oli hakeutunut terveyskeskukseen edellisenä päivänä alkaneen rintakivun takia.
Ter-84 Lain esitöissä (HE 33/1994 vp) ei avata sitä, mitä yleisesti hyväksytyillä ja kokemusperäisesti perusteluilla menettelytavoilla tarkoitetaan.
85 Terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollisen antamaan kiireellisen avun tarpeessa olevalle hoitoa riippumatta potilaan rodusta, uskonnosta, poliittisesta mielipiteestä, yhteiskunnallisesta asemasta tai muuhun potilaan henkilöön liittyvästä seikasta, ks. HE 33/1994 vp, s. 34.
86 Lain esitöissä (HE 33/1994 vp) ei myöskään avata sitä, mitä lääketieteellisellä tutkimuksella, taudinmääri-tyksellä ja hoidolla tarkoitetaan ammattihenkilölaissa.
87 EOA 3.7.2012 Dnro 2005/4/11.
88 Lehtonen 2002, s. 65.
89 Marttila 2000, s. 2557.
veyskeskuslääkäri A oli vastannut hänen hoidostaan. Sydänfilmin perusteella B:llä oli ollut sydänin-farkti. B oli kuitenkin ollut haluton lähtemään keskussairaalaan hoitoon. A oli noudatettavien hoito-ohjeiden vastaisesti jättänyt antamatta B:lle ohjeen mukaisen lääkityksen, jättänyt konsultoimatta päivystyspoliklinikkaa, lähettänyt B:n sairaalaan usean tunnin viiveen jälkeen taksilla ambulanssin sijaan ja jättänyt ilmoittamatta sairaalalle potilaan lähettämisestä. B oli kuollut sairaalassa seuraa-vana päivänä. Tapauksessa A:n katsottiin menetelleen hoitoprotokollan ja työohjeiden vastaiseksi, jonka vuoksi hänen katsottiin syyllistyneen tuottamukselliseen virkavelvollisuuden rikkomiseen.
Korkein oikeus totesi, että tapauksessa hoitoprotokolla ja työohjeet määrittivät selvästi sen, joihin terveyskeskuslääkärin olisi tullut ryhtyä. KKO katsoi hoitoprotokollan ja sitä täydentävien työohjei-den kuvaavan yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä menettelytapoja, jota A:n olisi pitänyt nou-dattaa kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain (302/2003) 17 §:n 1 momentin perusteella ja am-mattihenkilölain 15 §:n 1 momentin perusteella. KKO katsoi, että virkansa puolesta A:n oli tullut tuntea sovellettava hoitoprotokolla ja noudattaa sitä.
KKO:n tapausta tarkasteltaessa on huomioitava se, että hoitoprotokolla ja työohjeet eivät ole laintasoisia oikeudellisesti sitovia instrumentteja, vaan ne ovat velvoittavuustasoltaan samaa ta-soa Palkon palveluvalikoimasuositusten kanssa. Hoitoprotokollat ovat usein hoitolaitoksen mää-rittelemiä, Käypä hoito -suosituksiin perustuvia tapoja hoitaa tiettyä sairautta tai vaivaa, minkä vuoksi asiakas on hakeutunut hoitoon.90 Ero hoitoprotokollan, työohjeiden ja palveluvalikoimaan kuulumattoman hoidon välillä on kuitenkin se, että palveluvalikoimaan kuuluvan ja kuulumatto-man hoidon välille ei ole mahdollista vetää yhtä tarkkarajaista rajaa kuin siihen, mitä kuuluu työ-ohjeisiin ja mitä ei.
Lääkärinvala on lääketieteen eettinen ohjeisto, jossa lääkäri lupaa sitoutua käyttämään vain lää-ketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödylliseksi osoittamia menetelmiä ja ottaa tutki-muksia ja hoitoja suositellessaan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvat hyödyn ja mahdolliset haitat.91 Lääkärin eettiseen toimintatapaan on aina kuulunut mahdollisimman
hy-90 Ks. esim. Terveystalon hoitoprotokolla. Hoitoprotokollien avulla hyvät valinnat tehdään asiakkaille hel-poksi | Terveystalo.
91 Kattelus – Sariola (toim.) 2021, s. 86.
viksi osoitettujen hoitokeinojen käyttäminen. Tieteellistä näyttöä on välttämätöntä käyttää yksi-lön taudinmäärityksen ja hoidon perustana, mutta pelkkä näyttö ei riitä päätöksenteossa. Näy-tön kerääminen, tulkinta, tiivistäminen ja käyttö on pitkä ja jatkuva, monia arvovalintoja sisältävä prosessi. Yksinkertaista tai suoraviivaista arvovapaata tapaa johtaa hoitopäätöksiä tieteestä ei siis ole. Lääkärin tehtävänä on yhdistää tieteellinen tieto, kokemus, potilaan omat toivomukset ja arvot käytettävissä oleviin resursseihin ja tehdä niiden perusteella hoitopäätökset yhdessä poti-laan kanssa.92 Terveydenhuollon ammattihenkilöstön tulee siis perustaa päätöksensä hoitotoi-menpiteistä niin lainsäädännön asettamiin velvoitteisiin, kuin eettisiin ohjeisiin. Mikäli lainsää-dännön asettamat velvoitteet (esimerkiksi palveluvalikoimaan kuuluvalla hoidolla hoitaminen) ja eettiset ohjeet ovat ristiriidassa (Hippokrateen valan perusteella tärkeintä on elämän turvaami-nen), voi lääkäri ajautua päätöksenteossaan ikävään umpikujaan.
Vallan käytön yksipuolisuus ja eräänlainen epäsuhta on ominaista julkisen vallan käytölle, joka on havaittavissa potilaan ja lääkärin välisessä suhteessa. Terveydenhuollon ammattihenkilö on aina velvollinen antamaan potilaalle hyvää hoitoa, ja hoidon standardi nousee koko ajan lääke-tieteen kehittyessä taikka yksittäisen ammattihenkilön oman ammattitaidon parantuessa. Potilas taas on oikeutettu saamaan tarvitsemansa hoidon ja hoidon standardina on se, mitä normaali keskimääräinen terveydenhuollon ammattihenkilö vastaavassa tilanteessa pystyy antamaan.93 Julkisen vallan ja potilasta hoitavan henkilökunnan velvollisuudet edistää potilaan oikeuksia ovat suuremmat, kuin potilaan oikeudet sinänsä saada kyseiset oikeudet toteutetuiksi.94 Tosiasiallisen oikeuksien epäsuhdan perusteella tässä vaiheessa tutkielmaa voisi varovaisesti esittää, että poti-laalla ei välttämättä ole oikeutta vaatia palveluvalikoiman ulkopuolista hoitoa, mutta lääkärillä voisi olla jopa velvollisuus sellaista toteuttaa. Potilaan oikeutta vaatia palveluvalikoiman ulkopuo-lista hoitoa tarkastellaan lähemmin seuraavassa jatkossa.
92 Kattelus – Sariola (toim.) 2021, s. 87–88.
93 Lehtonen 2002, s. 81.
94 Lehtonen 2002, s. 82.
