3. Lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen
3.2. Käyttökuntoon saattaminen sairaala-apteekissa
Fimean määräyksen 6/2012 mukaan lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen tulisi tehdä sairaala-apteekissa tai lääkekeskuksessa erillisessä työtilassa tai suojakaapissa. Sairaala-sairaala-apteekissa lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen ja lääkevalmistus tehdään EU:n GMP:n mukaisissa puhdastiloissa, joiden kokonaishiukkaskontaminaatiota, lämpötilaa, kosteutta ja painetta valvotaan ja missä pyritään minimoimaan hiukkasten kulkeutumista, muodostumista ja säilymistä (Euroopan komissio 2008, Fimea 6/2012). Hiukkaset voivat olla elottomia partikkeleita tai eläviä mikrobeja kooltaan 1 nm–1 mm. Puhdastiloissa sisään tuleva ilma suodatetaan, tilat ovat helposti puhdistettavia ja niissä on ylipaine verrattuna ympäristöön (Kontra 2005, Euroopan komissio 2008). Puhdastilat luokitellaan puhtausluokkiin A–D. Puhtaustila A sijaitsee laminaarivirtauskaapissa (LVI), joka sijaitsee puhtausluokassa B tai C. Puhtausluokassa D valmistetaan ei-steriilejä lääkkeitä ja loppusteriloitavia liuoksia. Lääkkeiden pakkaus tapahtuu myös D luokan tiloissa. Valmistettavat lääkkeet voivat olla valmisteita, jotka loppusteriloidaan tai valmistetaan aseptisesti ilman loppusterilointia, ei-steriilejä lääkevalmisteita, tai steriilejä käyttökuntoon saatettavia lääkevalmisteita. Sairaala-apteekissa voidaan valmistaa saman päivän aikana useita eri valmisteita, joten ennen valmistusta tulee työtilan ja välineiden puhtaudesta varmistua ja vain yhtä valmistetta tulee valmistaa samanaikaisesti ristikontaminaation välttämiseksi (Helin-Tanninen 2005). Laadunvalvonnalla, kuten käyttöön hyväksymisellä, eräseurannalla, raaka-aineiden karanteenilla, sekä mikrobiologisen puhtauden seurannalla, voidaan varmistua tuotteen laadusta. Lääkevalmistuksessa tulisikin käyttää laadunvarmistusjärjestelmää ja riskinarviointia (Cousins ym. 2005, CM/Res(2016)2).
Lääkevalmistukseen liittyvää dokumentaatiota tulee säilyttää vähintään viisi vuotta (Fimea 2011).
Sairaala-apteekissa olisi tärkeää saattaa käyttökuntoon etenkin suuren riskin lääkkeitä, joita ovat esimerkiksi solunsalpaajat, monoklonaaliset vasta-aineet ja parenteraalisesti annosteltavat lääkkeet (CM/Res(2016)2). Käyttökuntoon saatettavia tuotteita tulisi käsitellä valmisteyhteenvedon mukaisesti ja säilytyksen osalta voidaan poiketa vain, jos sairaalassa on tehty varastoon valmistettavalle lääkkeelle säilyvyystutkimus. PIC/S (Pharmaceutical Inspection Convention ja Pharmaceutical Inspection Cooperation Scheme) ja Maailman terveysjärjestö (WHO) ohjeistavat myös aseptisen tekniikan käytöstä lääkevalmistuksessa ja lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa (WHO 2011, PIC/S 2014, Suvikas-Peltonen 2017).
8 3.3. Käyttökuntoon saattaminen osastolla
Lääkkeitä voidaan saattaa käyttökuntoon myös osastolla sairaala-apteekin tai lääkekeskuksen ohjeiden mukaan (Fimea 6/2012, Sosiaali- ja terveysministeriö 2016). Lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseksi osastoilla ei kuitenkaan ole kansainvälistä tai kansallista erillistä ohjeistusta. Osastoilla saatetaan käyttökuntoon runsaasti parenteraalisesti annosteltavia potilaskohtaisia lääkeannoksia, kuten esimerkiksi lääkelisäyksiä infuusiopusseihin, mikrobilääkkeitä ja ravintoliuoksia (Saano 2005). Osasto-olosuhteissa on tärkeää noudattaa aseptisia toimintatapoja ja huolehtia työntekijöiden koulutuksesta lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen (Metsämuuronen 2019). Lääkkeitä käyttökuntoon saattaa ensisijaisesti laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö, esimerkiksi osastofarmaseutti tai sairaanhoitaja (Laakkonen ym. 2005, Suvikas-Peltonen 2017, Metsämuuronen 2019). Aseptinen työtapa on tärkeä mikrobiologisen kontaminaation välttämiseksi, sillä siten varmistetaan tuotteiden steriiliyden säilyminen ja estetään mikrobien pääsy steriiliin valmisteeseen (Thomas ym. 2005). Hyvästä käsihygieniasta tulee huolehtia ja pöytätasot, välineet ja lääkepakkaukset tulisi desinfioida ennen lääkkeen käyttökuntoon saattamista. Suojakäsineitä tulisi myös käyttää kontaminaation välttämiseksi (Suvikas-Peltonen 2017, Metsämuuronen 2019). Myös osastolla työtä olisi tärkeää tehdä rauhallisissa tiloissa ilman häiriötekijöitä (Laakkonen ym. 2005, Suvikas-Peltonen 2017). Osastolla lääke saatetaan käyttökuntoon yleensä juuri ennen potilaalle antoa ja sen säilyvyys on rajatumpi kuin sairaala-apteekissa aseptisesti valmistetun tuotteen. Kliinisessä ympäristössä käyttökuntoon saatettu lääke tulee käyttää 24 tunnin kuluessa valmistuksesta (Austin ja Elia 2009).
3.4. Sairaalassa käyttökuntoon saatettavia parenteraalisesti annosteltavia lääkkeitä
Parenteraaliset valmisteet ovat steriilejä valmisteita, jotka annetaan potilaalle laskimonsisäisesti injektiona tai infuusiona tai suoraan kudokseen (Euroopan farmakopea 2020). Parenteraalisesti annosteltavia lääkkeitä ovat muun muassa injektio- ja infuusionesteet, konsentraatit, injektio- ja infuusiokuiva-aineet ja implantaatit. Injektionesteet ovat steriilejä liuoksia, suspensioita tai emulsioita. Injektio- ja infuusiokuiva-aineet ovat steriilejä kiinteitä jauheita tai jauheseoksia, joihin lisätään sopiva liuotin, jotta saadaan aikaiseksi kirkas liuos. Infuusionesteiden tulee olla steriilejä, pyrogeenittömiä ja partikkelittomia. Ne voivat olla vesipohjaisia liuoksia tai emulsioita ja ne ovat yleensä isotonisia veren kanssa eikä niihin ole lisätty säilöntäaineita. Infuusioiden kuiva-aineet ovat kuivia, kiinteitä, steriilejä jauheita, jotka on suljettu niiden säilytysastiaan, kuten injektiopulloon (Lowe 2018). Kylmäkuivausta käytetään lääkeaineille, jotka eivät ole stabiileja liuoksessa. Tällöin lääkeaineesta valmistetaan yleensä liuos, joka steriloidaan suodattamalla, siirretään injektiopulloon,
9 kylmäkuivataan ja suljetaan. Suonensisäisesti annosteltava lääke tulee säilyttää ja saattaa käyttökuntoon valmistajan ohjeiden mukaan (Fimea 6/2012). Lääkepakkaus ja lääkkeen ulkonäkö tulee tarkastaa visuaalisesti ennen potilaalle antoa (Ahonen 2005). Tuotteen kemiallinen, fysikaalinen tai mikrobiologinen pilaantuminen voi aiheuttaa muun muassa saostumia, värimuutoksia, hiukkasia tai kaasunmuodostusta.
Sairaalassa saatetaan parenteraalisesti annosteltavia lääkkeitä käyttökuntoon päivittäin, yleisimmin mikrobilääkkeitä, solunsalpaajia, kipulääkkeitä ja ravintoliuoksia (Kontra 2005, Suvikas-Peltonen 2017). Parenteraalisten lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen liittyy useita virheen mahdollisuuksia, joita tulisi vähentää muun muassa standardisoinnilla, riskinarvioinnilla ja työntekijöiden koulutuksella (Hedlund ym. 2017). Kipulääkkeiden ja muiden parenteraalisten lääkkeiden käyttökuntoon saattamista pyritään nykyään keskittämään sairaala-apteekkiin. Monet teollisista parenteraalisista lääkkeistä toimitetaan sairaalaan kuiva-aineena ja ne eivät kestä loppusterilointia, joten ne tulee saattaa käyttökuntoon aseptisesti (Kontra 2005). Ne ovat usein lääkeannoksia, johon lisätään jokin ainesosa, esimerkiksi liuotin. Valmistus tehdään usein suoraan injektiopullossa, jolloin kontaminoitumisriski on paljon pienempi kuin avoimemmassa systeemissä.
3.4.1. Parenteraalisesti annosteltavat mikrobilääkkeet
Mikrobilääke tappaa mikrobeja tai estää niiden kasvua ja lisääntymistä (Koulu ja Marvaala 2013, Suvikas-Peltonen 2017). Mikrobilääkkeet voivat olla toisten mikrobien tuottamia antibiootteja tai synteettisiä lääkeaineita. Mikrobilääkkeitä ovat virus-, sieni- ja bakteerilääkkeet ja suoliston matoihin ja alkueläimiin vaikuttavat lääkkeet. Sairaaloissa käytettävät bakteerilääkkeet aiheuttavat yli 50 % niiden kokonaiskustannuksista Suomessa. Yleisiä infuusiona annettavia antibiootteja esimerkiksi keuhkokuumeen hoidossa ovat kefuroksiimi, G-penisilliini, levofloksasiini ja moksifloksasiini (Suvikas-Peltonen 2017). Vuonna 2014 Satakunnan sairaanhoitopiirissä saatettiin käyttökuntoon yli 148 000 injektiota tai infuusiota. Näistä suurin osa (82 %) oli systeemisesti vaikuttavia infektiolääkkeitä, joista kefuroksiimia käyttökuntoon saatettiin eniten (42 %). Kefuroksiimia saatettiin käyttökuntoon 62 165 kpl ja piperasilliini-tatsobaktaamia 17 213 kpl.
Sairaala-apteekissa mikrobilääkkeet saatetaan käyttökuntoon aseptisesti II -luokan suojakaapissa, joka suojaa lääkettä, työntekijää ja valmistusympäristöä (Jäppinen 2005). Virheitä, kuten kontaminaatiota, laskuvirheitä ja yhteensopimattomuuksia voidaan vähentää keskittämällä valmistusta ja käyttökuntoon saattamista sairaala-apteekkiin, missä jokaiselle valmisteelle on erilliset
10 valmistusohjeet ja jokaisesta valmistuserästä tehdään valmistuseräpöytäkirja, jonka toinen farmaseutti tarkistaa ennen valmistusta. Valmistusvaiheet dokumentoidaan ja raaka-aineiden eränumerot otetaan ylös valmistuseräpöytäkirjaan. Tällaista laadunvarmistusta ei osastoilla pystytä yleensä tekemään kiireen ja muiden työtehtävien vuoksi. Aseptista työmenetelmää lisäksi kontrolloidaan säännöllisesti. Aseptisten valmistusolosuhteiden vuoksi säilyvyysaikoja on myös voitu pidentää, jos lääkevalmisteelle on tehty erillinen säilyvyystutkimus, kun taas lääkevalmistaja antaa säilytysajaksi normaalisti yhden vuorokauden huoneenlämmössä (15–25 C).
3.5. Virhelähteet käyttökuntoon saattamisessa
Virheelliset laskutoimitukset, riittämätön sekoittaminen, aseptiikan puute, henkilökunnan väsymys, kiire ja kokemattomuus voivat muun muassa aiheuttaa virheitä lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa (Adapa ym. 2012, Austin ja Elia 2013, Hermannspan ym. 2019). Virheitä on todettu jopa 13–84 % tapauksista (Cousins ym. 2005). Aiemmissa tutkimuksissa on myös havaittu 11 virheellistä käytäntöä, jotka ovat aiheuttaneet mikrobiologista kontaminaatiota tai lisänneet sen riskiä (Suvikas-Peltonen 2017). Suurin osa virheellisistä menetelmistä johtui ruiskujen, injektiopullojen ja ampullien monikäytöstä tai niiden puutteellisesta desinfioinnista. Myös annosten käyttökuntoon saattaminen teho-osastolla ja teknisen henkilökunnan toimesta on yhdistetty korkeampaan virheiden riskiin (Deng ym. 2016).
Fimean määräyksen 6/2012 mukaan lääkkeiden käyttökuntoon saattamisen tulisi tapahtua lääkehuoneessa laminaari-ilmavirtaus- tai suojakaapissa tai erikseen sitä varten suunnitellussa tilassa.
Käyttökuntoon saattamisen tulisi tapahtua rauhallisissa tiloissa, jolloin työhön voidaan keskittyä, mutta osastolla tai potilashuoneessa on kuitenkin yleensä hälyä, mikä voi altistaa virheille (Suvikas-Peltonen 2017). Lääkkeitä joudutaan usein saattamaan käyttökuntoon potilashuoneissa ilman erillistä työtilaa tai suojavälineitä, kuten hanskoja. Osastojen lääketiloista ei ole olemassa tarkkaa kansallista tai kansainvälistä lainsäädäntöä, mutta sairaala-apteekki valvoo osastojen lääketiloja ja laatii niille toimintaohjeet. Esimerkiksi tarkistuslistoilla ja turvallisuustyökaluilla voidaan vähentää virheitä käyttökuntoon saattamisessa.
11 3.5.1. Poikkeamat pitoisuudessa
Lääkeaineen pitoisuus voi poiketa määrätystä pitoisuudesta esimerkiksi, jos lääkeaineen tai liuottimen määrä on laskettu tai mitattu väärin (Adapa ym. 2012, Stucki ym. 2013). Lisättävän nesteen määrä voidaan mitata volumetrisesti tai gravimetrisesti (Poppe ym. 2016). Volumetrisessa valmistuksessa annosten välillä on havaittu enemmän vaihtelua, vaikka keskiarvot ovat olleet hyväksytyissä rajoissa. Liian suuret lääkeainepitoisuudet voivat lisätä haittavaikutuksia etenkin, jos lääkkeen terapeuttinen ikkuna on kapea. Liian pieni pitoisuus voi taas johtaa siihen, että lääke ei tehoa tai antibioottien kohdalla voi edesauttaa antibioottiresistenssin syntyä. Automaation avulla voitaisiin vähentää poikkeamia lääkeaineen pitoisuudessa, sillä tutkimuksissa on havaittu että infuusion pitoisuus voi poiketa paljonkin (10–100 %) määrätystä pitoisuudesta, kun käyttökuntoon saattamista tehdään käsin (Wheeler ym. 2008, Dehmel ym. 2011, Stucki ym. 2013). Poikkeamia voi aiheuttaa myös riittämätön sekoittaminen, jolloin kuiva-ainetta voi jäädä sakaksi pohjalle (Metsämuuronen 2019, Hermannspan ym. 2019). Suonensisäisesti annosteltavien lääkkeiden kohdalla lääkepoikkeamat voivat olla kohtalokkaita, jos infuusioneste sisältää esimerkiksi partikkeleita.
Myös lasten lääkkeissä, jos annosteltava määrä on pieni, alle 0,1 ml, vaihtelua pitoisuudessa voi tapahtua helpommin (Poppe ym. 2016, Ainscough ym. 2018). Pienten tilavuuksien mittaaminen onkin haastavinta. Lasten lääkkeissä, joissa käytetään usein hyvin pientä määrää lääkeainetta ja lääkkeissä, joissa neste lisätään kuiva-aineeseen, on havaittu enemmän vaihtelua. Vaihteluun voi vaikuttaa muun muassa punnituksen ja nesteen lisäyksen tarkkuus, kuiva-aineen liukeneminen ja huono silmämääräinen tarkistus. Esimerkiksi mittausvälineiden tarkkuus ja laimennokset vaikuttavat pitoisuuden vaihteluun. Valmiilla standardoiduilla konsentraatioilla voitaisiin välttää pienten määrien mittausta ja vähentää virheitä.
3.5.2. Kontaminaatio
Potilasturvallisuutta voi uhata myös aseptiikan puute, joka voi aiheuttaa lääkevalmisteen kontaminaation (Adapa ym. 2012, Austin ja Elia 2013). Kontaminoitunut suonensisäisesti annosteltava lääke voi johtaa jopa potilaan kuolemaan (Austin ja Elia 2009, De Smet ym. 2013).
Steriilien lääkkeiden käyttökuntoon saattaminen, kun lopputuotetta ei pystytä steriloimaan, vaatii aseptista työskentelytapaa (Helin-Tanninen 2005). Parenteraalisten lääkkeiden annossa ohitetaan elimistön omia puolustusmekanismeja ja potilaan oma immuunipuolustus voi olla heikentynyt.
Kosketuksella voidaan helposti kontaminoida steriili tuote, minkä vuoksi oikeat työtavat ja hyvä käsihygienia ovat tärkeitä. Ihmisestä voi irrota jopa 1000 mikrobia minuutissa, joten työntekijän
12 hygienia ja suojapukeutuminen ovat kontaminaatioriskin välttämisessä keskeisessä roolissa.
Aseptisilla työtavoilla, suojapukeutumisella ja käsineillä, rauhallisilla liikkeillä ja steriilejä välineitä ja raaka-aineita käyttämällä asianmukaisissa tiloissa, voidaan varmistaa lopputuotteen hyvä laatu.
Sairaaloissa parenteraalisesti annosteltavat lääkkeet saatetaan usein käyttökuntoon potilas- tai lääkehuoneissa ilman LIV -kaappia, suojakäsineitä tai -varusteita (Suvikas-Peltonen 2017). Käsiä ei myöskään välttämättä pestä tai desinfioida, työskentelypöytää ei puhdisteta eikä steriilejä hanskoja käytetä (Cousins ym. 2005, Metsämuuronen 2019). Aseptisten toimintatapojen, kuten käsien pesun ja desinfioinnin ja tarvikkeiden ja pintojen desinfioinnin, noudattaminen on tärkeää, jotta voidaan minimoida mikrobiologista kontaminaatiota (Austin ja Elia 2009). LIV -kaapissa työskentely vähentää sekä lääkkeiden kontaminaatioriskiä että työntekijöiden ja työympäristön altistumista lääkeaineille. LIV -kaapin ja suojavarusteiden käyttäminen voidaan kuitenkin kokea aikaa vievänä ja hankalana, jos siihen ei ole saatu riittävää koulutusta ja rutiinia. Menettelytavoissa on havaittu eroja farmaseuttien ja sairaanhoitajien välillä luultavasti koulutuksen eroista johtuen, ja on yleisempää, että osastofarmaseutti huolehtii aseptiikasta huolellisemmin (Cousins ym. 2005, Metsämuuronen 2019).
Aseptisen työtavan koulutus on keskeisessä roolissa kontaminaation välttämisessä.
3.6. Virheiden vähentäminen
Useita vaiheita sisältävä käyttökuntoon saattamisprosessi voi edesauttaa virheiden syntyä (Cousins ym. 2005, Suvikas-Peltonen 2017). Muun muassa monimutkaiset laskutoimitukset, jauheen liuottaminen nesteeseen, annosten laimentaminen ja hälyisä työympäristö voivat nostaa virheiden riskiä. Mikäli lääkettä saatetaan käyttökuntoon osastolla kiireessä, on odotettavissa, että lääkkeen anto voi viivästyä ja kontaminaatioiden ja muiden virheiden määrä kasvaa. Jos lääke on valmiiksi käyttökuntoon saatettu esimerkiksi sairaala-apteekissa, saadaan se yleensä nopeammin annosteltua potilaalle (Adapa ym. 2012). Keskittämällä käyttökuntoon saattamista sairaala-apteekkiin voidaan myös vähentää virheitä, valmistaa tuote aseptisesti puhdastiloissa, luoda säästöjä ja parantaa potilasturvallisuutta (Jäppinen 2005, Adapa ym. 2012, Suvikas-Peltonen 2017). Riskejä voidaan vähentää myös käyttämällä valmiita tehdasvalmisteita tai pakkaamalla kuiva-aine ja liuotin samaan pakkaukseen, jolloin yhteensopimattomuuksien riski on pienempi (Cousins ym. 2005, CM/Res(2016)2).
Tutkimusten mukaan manuaalisesti käyttökuntoon saatetun lääkkeen pitoisuus voi poiketa huomattavasti koneellisesti tai automaation avulla valmistetuista annoksista (Dehmel ym. 2011, Suvikas-Peltonen 2017). Keskittämällä lääkevalmistusta koneellisesti sairaala-apteekkiin voidaankin
13 vähentää näitä poikkeamia ja saavuttaa pitoisuudeltaan tasalaatuisempia lopputuotteita (Dehmel ym.
2011, Adapa ym. 2012). Automaation avulla on pystytty myös vähentämään virheitä eri työvaiheissa.
Kontaminaatioriskin vähentämiseksi olisi myös hyvä suosia kontrolloiduissa sairaala-apteekkioloissa tuotettuja valmisteita, sillä osastojen olosuhteet ovat vaihtelevia, joka nostaa kontaminaatioriskiä (Austin ym. 2015, Suvikas-Peltonen 2017). Tutkimuksissa on havaittu, että sairaala-apteekissa valmistetuissa lääkkeissä on ollut vähemmän kontaminaatiota, kuin kliinisessä ympäristössä valmistetuissa lääkkeissä (Austin ym. 2015). Myös yksilöllisesti valmistetuissa annoksissa on havaittu enemmän kontaminaatiota, kuin suuremmassa erässä valmistetuissa annoksissa.
Puutteellinen tarkistus, dokumentointi ja etiketöinti voivat myös aiheuttaa vaaratilanteita (Cousins ym. 2005). Sairaala-apteekin tekemä ohjeistus ja sen noudattaminen lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa on tärkeää (Suvikas-Peltonen 2017). Turvallisuuden takaamiseksi lääkkeet voidaan esimerkiksi pisteyttää riskitekijöiden osalta ja korkeimman riskin lääkkeet valmistaa sairaala-apteekissa. Riskitekijöitä ovat muun muassa ampullin lävistysten suuri lukumäärä, monimutkaiset laskutoimitukset, ampullin tai injektiopullon osittainen käyttö, hälyisä tai ei-aseptinen valmistusympäristö, työntekijälle haitallinen lääke, mikrobiologista kasvua tukeva lääke, parenteraalinen antotapa, annostelun pitkä kestoaika, harvinainen lääke, potilaan yksilölliset erityistarpeet (esimerkiksi heikentynyt immuniteetti), ja vaaralliset käytännöt käyttökuntoon saattamisessa. Ampullien monikäyttöä tulisi välttää parenteraalisesti annosteltavien lääkkeiden yhteydessä (De Smet ym. 2013).
Lääkehoidon turvallisuutta on pyritty parantamaan esimerkiksi sähköisillä lääketilausjärjestelmillä, farmaseutin tai proviisorin suorittamalla lääkityksen tarkastuksella, annosjakelulla, sähköisillä lääkkeiden interaktio -ohjelmilla ja viivakoodin käytöllä lääkkeen jakelussa (Suvikas-Peltonen 2017).
Monissa tutkimuksissa on havaittu suonensisäiseen lääkitykseen liittyen riskejä ja suonensisäisten lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa on havaittu suuri määrä virheitä (Hermannspan ym. 2019).
On tärkeää käyttää laadunhallintaa ja riskien kartoitusta riskien vähentämiseksi (Fimea 6/2012).
Muun muassa auditoinnilla voidaan vähentää virheitä ja edistää potilasturvallisuutta (Suvikas-Peltonen 2017). Omavalvonnan rooli tulee sairaaloissa tulevaisuudessa korostumaan. Sairaala-apteekkien ja lääkekeskusten tulee jo nyt tehdä säännöllisiä tarkastuksia lääkkeitä toimittaviin yksiköihin. Auditointia voidaan keskittää esimerkiksi lääkitysturvallisuuden osa-alueisiin, kuten lääkityspoikkeamatilanteissa toimimiseen, suuren tai korkean riskin turvallisuusriskin lääkkeiden toimintatapoihin, lääkeinformaatioon ja osastofarmasiaan.
14 Työntekijöiden koulutus ja kokemustausta vaikuttaa virheiden syntyyn, sillä eri yksiköissä ja eri koulutusohjelmissa saatetaan painottaa aseptiikkaa eri tavalla (Suvikas-Peltonen 2017).
Osastofarmasian lisäämistä sairaaloissa suositellaankin ja olisi tärkeää, että sairaanhoitajat, jotka saattavat käyttökuntoon suonensisäisiä lääkkeitä, saisivat riittävän koulutuksen aseptiseen työskentelyyn. Aiemmissa tutkimuksissa on arvioitu hoitajien ja farmaseuttien valmistamien annosten steriiliyttä ja havaittu, että farmaseutin tekemissä annoksissa ei tavattu kontaminaatiota, kun taas 6,9 % hoitajien tekemissä annoksissa löytyi kontaminaatiota, mutta eroja havaittiin myös hoitajien välillä johtuen eri kokemuspohjista (Austin ja Elia 2013). Eroja työtavoissa selittivät aseptiset työskentelytavat, kuten se, että farmaseutti puhdisti työtason, ampullien kaulat ja käytti suojakäsineitä työskennellessään. Aseptinen työtapa onkin merkittävässä roolissa kontaminaation ehkäisyn kannalta (Thomas ym. 2005). Osastoilla käyttökuntoon saatetuilla lääkkeillä saatetaan ajatella olevan pieni kontaminaatioriski, vaikka todellisuudessa on näytetty, että riski on kuviteltua suurempi (Cousins ym. 2005). Henkilökunnan koulutukseen ja ohjeistukseen on tärkeää panostaa ja on hyvä varmistaa, että henkilökunnalla on tarvittava tieto, taito ja pätevyys lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa ja infektioiden vähentämisessä (Suvikas-Peltonen 2017).
3.7. Riskit työntekijälle
Lääkkeiden manuaalinen käyttökuntoon saattaminen voi aiheuttaa työperäisiä oireita tai sairauksia työntekijöille (Metsämuuronen ym. 2016, Metsämuuronen 2019). Ihotaudit, kuten allerginen kosketusihottuma ja ärsytysihottuma ovat yleisimpiä oireita. Suonensisäisiä lääkkeitä käsittelevät farmaseutit ja sairaanhoitajat voivat altistua lääkeaineille ihon ja hengitysteiden välityksellä tai esimerkiksi neulanpiston seurauksena. Myös pesuaineet, desinfiointiaineet ja steriilit käsineet voivat aiheuttaa iho-oireita. Lääkeaineiden käsittely, erityisesti mikrobi-, tulehduskipu-, epilepsia-, ja syöpälääkkeiden, voi aiheuttaa lääkeyliherkkyyttä, joka esiintyy usein ihottumana, kuten ekseemana tai urtikariana. Altistuminen voi aiheuttaa allergista ihottumaa tai reaktiota välittömästi tai viiveellä pitkäkestoisen altistuksen seurauksena. Ihon kautta voi altistua, jos iho koskee lääkeaineen kontaminoimia pintoja tai saa roiskeita. Esimerkiksi Metsämuurosen vuoden 2019 tutkimuksessa antibioottia oli roiskunut hoitajan päälle, kun sitä vedettiin injektiopullosta ruiskuun. Höyrystyneet lääkkeet ja ilmassa leijaileva lääkepöly tai lääkepartikkelit voivat altistaa hengitystieoireille, kuten allergiselle astmalle, yskälle ja tukkoisuudelle. Työperäiset allergiset iho- ja hengitystieoireet ovatkin yleisiä farmaseuteilla ja sairaanhoitajilla. Metsämuurosen tutkimuksessa vuoden 2015 kyselyssä sairaanhoitajilla, jotka saattoivat antibiootteja käyttökuntoon päivittäin, oli kaksi kertaa enemmän hengitystieoireita, kuin heillä jotka tekivät sitä harvemmin. Osastofarmaseuteilla oli myös enemmän
15 iho- ja hengitystieoireita, jos he saattoivat käyttökuntoon yli 10 antibioottiannosta päivässä, kuin heillä, jotka tekivät sitä vähemmän.
Tuki- ja liikuntaelinten vaivat liittyvät myös lääkkeiden käyttökuntoon saattamiseen (Metsämuuronen ym. 2016, Metsämuuronen 2019). Manuaalinen käsin tehtävä työskentely, toistuvat liikkeet ja staattiset yksipuoleiset työasennot voivat aiheuttaa esimerkiksi ranne- tai sormikipua.
Esimerkiksi lääkkeen vetäminen ruiskuun voi vaatia epämukavia käsi- ja ranneliikkeitä. Myös toistot aiheuttavat lihasten ja jänteiden kuormitusta ja väsymystä. LIV -kaapissa työskentely voi vaatia pitkäkestoisia hankalia työasentoja ahtaissa tiloissa, mikä voi kuormittaa niska-hartiaseutua.
Toistuvat yksipuoliset liikkeet ja vaikeat työasennot altistavat myös selkäsairauksille. Kipuoireet olivat yleisempiä osastofarmaseuteilla kuin sairaanhoitajilla, mikä voi johtua siitä, että yli 80 % osastofarmaseuteista saattoi antibiootteja käyttökuntoon päivittäin, kun taas vastaava luku sairaanhoitajilla oli 16–25 % (Metsämuuronen 2019).
3.8. Automaation haasteet ja hyödyt lääkkeiden käyttökuntoon saattamisessa
Suonensisäisiä lääkkeitä valmistavien tai käyttökuntoon saattavien robottien avulla voidaan suojata valmistusympäristöä lääkkeeltä, vähentää henkilökunnan altistumista ja suojata steriiliä lääkevalmistetta kontaminaatiolta (Sessink ym. 2015, Metsämuuronen 2019). Työn keskittäminen sairaala-apteekkiin on suositeltavaa erityisesti, jos osastolla ei ole LIV -kaappia käytössä ja lääkkeitä joudutaan saattamaan käyttökuntoon potilashuoneen pöydällä, jolloin lääke voi kontaminoitua tai työntekijä altistua antibiooteille (Austin ym. 2015). Tutkimusten mukaan automaation avulla on pystytty valmistamaan steriilisti ja EU:n GMP:n vaatimusten mukaisesti parenteraalisesti annosteltavia lääkkeitä (Krämer ym. 2016, Geersing ym. 2019). Keskitetysti sairaala-apteekissa valmistetut tai käyttökuntoon saatetut lääkkeet ovat olleet mikrobiologisesti puhtaampia ja niiden säilyvyys on ollut parempi kuin osastolla valmistetuilla lääkkeillä (Austin ja Elia 2009, Austin ym.
2015).
Automaation avulla voidaan vähentää käyttökuntoon saattamiseen liittyviä virheitä, kuten lasku- tai mittausvirheistä johtuvia vääriä lääkeainepitoisuuksia ja valmistaa pitoisuudeltaan tasalaatuisempia annoksia, kuin manuaalisesti osastolla (Seger ym. 2012, Hedlund ym. 2017, Soumoy ja Hecq 2019).
Annostarkkuutta on tutkittu muun muassa vertaamalla ensiapuosastolla valmistettujen infuusioiden ja sairaala-apteekissa automaation avulla valmistettujen infuusioiden konsentraatiota (Dehmel ym.
2011). Enemmän vaihtelua havaittiin osastolla valmistetuissa annoksissa. Automaation avulla
16 voidaan vähentää inhimillisiä virheitä ja annostarkkuus saadaan automaation avulla tarkemmaksi kuin manuaalisesti (Seger ym. 2012, Amodeo ym. 2019). Käyttökuntoon saattaminen automaation avulla on joissakin tutkimuksissa ollut hitaampaa kuin manuaalisesti tehtävä (Seger ym. 2012).
Kuitenkin uusilla antibioottiroboteilla on pystytty tehokkaasti saattamaan käyttökuntoon parenteraalisesti annosteltavia mikrobilääkkeitä, kuten kefuroksiimia, jota on KYS:ssa tuotettu jopa 240 annosta tunnissa (Metsämuuronen 2019).
Antibioottien käyttökuntoon saattaminen saattaa aiheuttaa työntekijälle kipuoireita staattisten työasentojen ja toistuvien käsi- ja ranneliikkeiden johdosta (Metsämuuronen 2019). Kun robotti suorittaa raskaammat työvaiheet, kuten sekoittamisen ja ruiskuun vetämisen, työntekijöiden tuki- ja liikuntaelimistön oireet voivat helpottua (Metsämuuronen 2019, Soumoy ja Hecq 2019). Myös työturvallisuus ja allergiset oireet voivat parantua robotiikan myötä (Seger ym. 2012). KYS:illä noin puolet osastofarmaseuteista ja sairaanhoitajista, joilla on ollut iho- tai hengitystieoireita, on kokenut oireidensa helpottaneen automaation myötä (Metsämuuronen 2019). Valmiit kefuroksiimiruiskut ovat olleet kysyttyjä osastoilla ja myös käyttövalmiille piperasilliini-tatsobaktaamiruiskuille on ollut tarvetta.
Automaatiojärjestelmien avulla voidaan edesauttaa katkeamattoman lääkehoitoketjun toteutumista, kun tieto saadaan integroitua eri käyttöjärjestelmiin, siten että se on reaaliaikaista ja kaikkien asianosaisten käytettävissä (Metsämuuronen 2019). Tavoitteena olisi integroida automaatiolaitteiden käyttöjärjestelmät, erityisesti älylääkekaapit, potilastietojärjestelmät, sairaala-apteekin toiminnanohjausjärjestelmä ja käyttäjähallintajärjestelmä toisiinsa. Toisaalta automaation käyttöönotto vaatii resursseja ja henkilöstön uudelleenkoulutusta työtehtävien muuttumisen myötä (Schneider 2018, Metsämuuronen 2019). Työntekijät saattavat tarvita lisäkoulutusta, kun työtehtäviä voidaan siirtää ammattiryhmältä toiselle. Toisaalta tällöin myös työntekijöiden työaikaa vapautuu potilastyöhön. Automaation käyttöönoton hyödyistä ja haasteista sairaala-apteekeissa on saatavilla vielä rajallisesti tieteellistä tutkimustietoa (Boyd ja Chaffee 2019). Enemmän tietoa tarvitaankin tulevaisuudessa päätöksenteon tueksi, kun investoidaan uusiin laitteistoihin.
17 3.9. Liukoisuuden, aineen ominaisuuksien ja sekoituksen vaikutus lääkkeen käyttökuntoon
saattamiseen
Lääkkeen käyttökuntoon saattaminen tarkoittaa usein liuottimen lisäämistä kuiva-aineeseen tai konsentraatin laimennusta (Suvikas-Peltonen 2017). Lääkeaineen liukoisuus ja aineen ominaisuudet vaikuttavat käyttökuntoonsaattamisprosessiin ja ovat tärkeitä muun muassa lääkekehityksessä.
3.9.1. Liukoisuus
Liuos koostuu vähintään kahdesta komponentista, jotka ovat sekoittuneena toisiinsa ja muodostavat yhden molekyylitasolla homogeenisen faasin (Aulton 2018a). Liuos koostuu liuottimesta ja siihen liuenneesta aineesta. Molekyylien tai ionien siirtymistä kiinteästä aineesta liuokseen kutsutaan liukenemiseksi (dissoluutio). Liukenemisnopeus riippuu kiinteän aineen molekyylien ja liuottimen affiniteetista ja sen laajuus riippuu aineen liukoisuudesta liuottimeen. Liukoisuus on liuenneen aineen määrä tasapainoliukoisuustilassa, kun liuos on saturoitunut. Liuos, jossa liuennutta ainetta on vähemmän kuin tasapainotilassa, on subsaturoitunut, ja jos sitä on enemmän, on liuos supersaturoitunut.
Liukenemisessa tapahtuu ensin rajapintareaktio, missä kiinteät molekyylit vapautuvat kiinteästä aineesta nesteeseen, jonka jälkeen ne liikkuvat diffuusion avulla kidettä ympäröivän saturoituneen raja-alueen läpi bulk -liuokseen (Aulton 2018a). Jotta kiinteän aineen molekyylit voivat korvaantua nesteen molekyyleillä, tulee nesteen ja kiinteän aineen attraktiivisten voimien olla suurempia kuin kidettä koossa pitävien kohesiivisten voimien. Jotta liukeneminen voisi tapahtua spontaanisti, tulee
Liukenemisessa tapahtuu ensin rajapintareaktio, missä kiinteät molekyylit vapautuvat kiinteästä aineesta nesteeseen, jonka jälkeen ne liikkuvat diffuusion avulla kidettä ympäröivän saturoituneen raja-alueen läpi bulk -liuokseen (Aulton 2018a). Jotta kiinteän aineen molekyylit voivat korvaantua nesteen molekyyleillä, tulee nesteen ja kiinteän aineen attraktiivisten voimien olla suurempia kuin kidettä koossa pitävien kohesiivisten voimien. Jotta liukeneminen voisi tapahtua spontaanisti, tulee